基于圖挖掘的醫(yī)療濫用欺詐檢測(cè)分析.pdf

1、近年來(lái)，健康中國(guó)逐步上升為國(guó)家戰(zhàn)略，醫(yī)保建設(shè)在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中占據(jù)著重要的地位。隨著醫(yī)療信息化的不斷普及和推進(jìn)，醫(yī)保欺詐也越來(lái)越被確認(rèn)為一種嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。醫(yī)療濫用是醫(yī)保欺詐中一種主要的欺詐方式，這種欺詐方式主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供的藥品或者醫(yī)療用品與實(shí)際治療所用的不一致或者違背醫(yī)療用藥標(biāo)準(zhǔn)，從而增加醫(yī)療保健支出。各種醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件屢見(jiàn)不鮮，大大損害了被保險(xiǎn)人的利益，對(duì)醫(yī)保基金的安全造成了重大的損害，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)保政策的實(shí)施和推廣。<

2、br>　　盡管，醫(yī)療欺詐不是最近發(fā)生的一種問(wèn)題，并且各種欺詐檢測(cè)方法被提出來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題，但是醫(yī)療欺詐問(wèn)題仍然沒(méi)有得到很好的解決。首先，一些基于檢測(cè)規(guī)則的傳統(tǒng)檢測(cè)方法通過(guò)專(zhuān)家定義的欺詐和非欺詐規(guī)則來(lái)找出違規(guī)的行為。這些方法往往受限于專(zhuān)家的知識(shí)水平。其次，雖然有許多文獻(xiàn)提出了各種不同的方法來(lái)解決欺詐問(wèn)題，這些文獻(xiàn)中的監(jiān)督方法專(zhuān)注于將欺詐問(wèn)題定義為一種二分類(lèi)問(wèn)題。醫(yī)保數(shù)據(jù)是一種分布很不均衡的數(shù)據(jù)集，其中包含大量的正常記錄以及較少量的欺詐記錄

3、，這種偏斜的類(lèi)分布性使得從大量正常數(shù)據(jù)中區(qū)分出極少量的欺詐數(shù)據(jù)比較困難。隨著時(shí)間的推移，醫(yī)保數(shù)據(jù)集也根據(jù)內(nèi)部或外部的因素動(dòng)態(tài)變化，從而醫(yī)保欺詐檢測(cè)結(jié)果不是很理想。最后，監(jiān)督學(xué)習(xí)方法為了產(chǎn)生一個(gè)更準(zhǔn)確欺詐檢測(cè)結(jié)果，需要對(duì)訓(xùn)練數(shù)據(jù)中涉及的大量實(shí)體的屬性進(jìn)行分析。這項(xiàng)工作花費(fèi)了大量的精力和精力，甚者有些屬性違反了在醫(yī)療領(lǐng)域隱私政策。而基于聚類(lèi)的離群檢測(cè)和聚類(lèi)分析等無(wú)監(jiān)督方法由于輸入的參數(shù)較少，只需要了解少量的信息，所以獲得的結(jié)果的準(zhǔn)確性往往達(dá)

4、不到欺詐檢測(cè)的要求。因此需要一種涉及較少量非隱私屬性、較高準(zhǔn)確度的醫(yī)保欺詐檢測(cè)方法。本文的具體工作和貢獻(xiàn)概括如下:
　　1.提出了一個(gè)基于醫(yī)生信任度的醫(yī)保欺詐檢測(cè)方法GM-FP。這個(gè)方法通過(guò)醫(yī)生信任度這個(gè)關(guān)鍵特征將圖挖掘和頻繁模式挖掘結(jié)合起來(lái)，僅僅使用醫(yī)療記錄來(lái)訓(xùn)練一個(gè)關(guān)于某種疾病的合理治療模型（藥品和醫(yī)療設(shè)施的種類(lèi)、數(shù)量及之間的關(guān)系），并基于未知記錄與合理模型的相似程度來(lái)判斷記錄是否存在欺詐。
　　2.提出一種基于醫(yī)療記錄

5、數(shù)據(jù)集內(nèi)部特征和網(wǎng)絡(luò)圖探索的異常檢測(cè)方法—IF-NE。對(duì)于每個(gè)醫(yī)保記錄，IF-NE通過(guò)分析該記錄的內(nèi)部特征和基于網(wǎng)絡(luò)的特征，并根據(jù)特征選擇合適的分類(lèi)器來(lái)對(duì)正常記錄和異常記錄進(jìn)行分類(lèi)，從而決定該醫(yī)保記錄是否是欺詐記錄。內(nèi)部特征是基于RMF（新進(jìn)度、頻率和花費(fèi)金額）來(lái)獲取的?；诰W(wǎng)絡(luò)的特征提取豐富了醫(yī)生—病人二分圖網(wǎng)絡(luò)模型，將醫(yī)療記錄加入形成醫(yī)生—病人—醫(yī)保記錄三分圖模型;同時(shí)，利用了一種用于通過(guò)網(wǎng)絡(luò)從有限集合的標(biāo)記邊（即欺詐醫(yī)保記錄）推斷