a型肉毒素注射知情同意書(shū)

1、A 型肉毒毒素注射知情同意書(shū)姓名： 聯(lián)系方式： 身份證號(hào)碼： 注射產(chǎn)品劑量： 注射部位： 根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書(shū)面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。現(xiàn)依法

2、 告知如下： 【注意事項(xiàng)】1. 嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者、心理障礙、注射部位皮膚感染、心血管等重要臟器疾病、重癥肌 無(wú) 力者、孕婦等禁 用本品；2. 如果您正在服用藥物，應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)生，以便醫(yī)生判斷； 3. 未滿 18 歲或無(wú)行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)和簽字； 【醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)】4. 注射后療效通常為 個(gè)月，若想保持療效，需重復(fù)使用；5. 注射后局部可能會(huì)有輕度發(fā)紅、腫脹、瘀斑，短期內(nèi)消失。中上面部除皺注射后可 能 有眉形改變

3、、眉下垂、暫時(shí)性上瞼下垂甚至表情改變等風(fēng)險(xiǎn)，但都可自愈；6. 在極少情況下，毒素可能會(huì)擴(kuò)散到治療部位之外，而引發(fā)肉毒素中毒的癥狀如呼吸 困 難、吞咽困難、肌無(wú)力和說(shuō)話含糊等。咬肌注射后會(huì)有肌力減弱和咀嚼費(fèi)力的感覺(jué)， 上述情況均會(huì)隨藥力的減弱而消失；7. 氨基糖苷類抗生素能加強(qiáng)肉毒毒素作用，因此注射后一周內(nèi)應(yīng)禁止使用該類抗生 素； 8. 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，若有異常反應(yīng)，應(yīng)盡快聯(lián)系醫(yī)師，以便及時(shí)處理；【治療承諾】9. 尊重患者的隱

4、私權(quán)，不向第三方披露就醫(yī)者病歷資料，不將治療拍攝用于商業(yè)用途；10. 醫(yī)師承諾所使用的藥物均經(jīng)過(guò)國(guó)家有關(guān)部門的批準(zhǔn)。 【患者或其監(jiān)護(hù)人承諾】11. 向院方如實(shí)告知就醫(yī)者個(gè)人情況及既往病史，并嚴(yán)格遵守告知書(shū)的規(guī)定或醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知 的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不良后果； 注射醫(yī)生簽字： 年 月 日 【患者或其監(jiān)護(hù)人聲明】本人已經(jīng)