肺栓塞溶栓知情同意書

1、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院侵入性檢查/治療知情同意書科室：患者姓名 性別 年齡 病房 床號(hào)臨床診斷：檢查/治療項(xiàng)目： 肺血栓栓塞癥溶栓治療檢查/治療目的：您所患的肺血栓栓塞癥是一種致死、致殘率很高的疾病，如果及時(shí)有效的治療可以減少其 致死、致殘率。急性期除一般的臨床處理和基礎(chǔ)呼吸循環(huán)治療外，還可以進(jìn)行溶栓治療、抗凝 治療、介入治療及外科手術(shù)，根據(jù)您目前的病情及檢查結(jié)果，符合溶栓治療的適應(yīng)證。溶栓治 療是藥物直接或間接將血栓溶解，并通過(guò)滅活凝血

2、因子、抑制纖維蛋白形成而發(fā)揮抗凝作用， 但該治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，在獲得有效治療的同時(shí)，也可能產(chǎn)生如下并發(fā)癥，有時(shí)甚至可危及 生命。本次檢查/治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：1.出血：為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，平均發(fā)生率 5％～7％，包括全身各部位出血，最嚴(yán)重的為顱 內(nèi)出血，致死性出血約占 1％。 2.過(guò)敏反應(yīng)。 3.溶栓過(guò)程中下肢深靜脈血栓脫落，阻塞于肺動(dòng)脈，加重肺栓塞。 4.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。 5.頭痛。 6.肌痛。 7.低血壓。 8.發(fā)熱。 9

3、.其他難以預(yù)料的意外事件。 10.溶栓治療效果不佳?；颊?、家屬意見(jiàn)：患者或其家屬對(duì)侵入性檢查／治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，同意由貴科施行該項(xiàng)檢 查／治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員情盡職守，盡診療之責(zé)任，執(zhí)行好此次檢查／治療。若在執(zhí)行 檢查／治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理?；颊吆炞郑?， 家屬簽字： 家屬與患

4、者關(guān)系： ，家庭地址： ，電話： 醫(yī)師簽字： 簽字日期：20 年 月 日門診號(hào)： 住院號(hào)：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院侵入性檢查/治療知情同意書科室：患者姓名 性別 年齡 病房 床號(hào)臨床診斷：檢查/治療項(xiàng)目： 肺血栓栓塞癥溶栓治

5、療檢查/治療目的：您所患的肺血栓栓塞癥是一種致死、致殘率很高的疾病，如果及時(shí)有效的治療可以減少其 致死、致殘率。急性期除一般的臨床處理和基礎(chǔ)呼吸循環(huán)治療外，還可以進(jìn)行溶栓治療、抗凝 治療、介入治療及外科手術(shù)，根據(jù)您目前的病情及檢查結(jié)果，符合溶栓治療的適應(yīng)證。溶栓治 療是藥物直接或間接將血栓溶解，并通過(guò)滅活凝血因子、抑制纖維蛋白形成而發(fā)揮抗凝作用， 但該治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，在獲得有效治療的同時(shí)，也可能產(chǎn)生如下并發(fā)癥，有時(shí)甚至可危及 生命。

6、本次檢查/治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：1.出血：為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，平均發(fā)生率 5％～7％，包括全身各部位出血，最嚴(yán)重的為顱 內(nèi)出血，致死性出血約占 1％。 2.過(guò)敏反應(yīng)。 3.溶栓過(guò)程中下肢深靜脈血栓脫落，阻塞于肺動(dòng)脈，加重肺栓塞。 4.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。 5.頭痛。 6.肌痛。 7.低血壓。 8.發(fā)熱。 9.其他難以預(yù)料的意外事件。 10.溶栓治療效果不佳。患者、家屬意見(jiàn)：患者或其家屬對(duì)侵入性檢查／治療知情同意書中內(nèi)容有了全面了解，同

7、意由貴科施行該項(xiàng)檢 查／治療，并望醫(yī)師及相關(guān)人員情盡職守，盡診療之責(zé)任，執(zhí)行好此次檢查／治療。若在執(zhí)行 檢查／治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理?；颊吆炞郑?， 家屬簽字： 家屬與患者關(guān)系： ，家庭地址：