私人教練部健康問(wèn)答及體能評(píng)估表

1、來(lái)福珈陽(yáng)光國(guó)際 來(lái)福珈陽(yáng)光國(guó)際健身會(huì)所 健身會(huì)所LifeCharging International Fitness Club Sunshine Branch地址：山西省太原市長(zhǎng)治路 103 陽(yáng)光國(guó)際商務(wù)中心五層 郵編：030012Add: 5F, Sunshine International Business Center, No.103 Changzhi Road, 030012Taiyuan, Shanxi P.R.Ch

2、ina 電話/Tel：0086-351-7883555 網(wǎng)址/Website: www.lifecharging.com.cn健 康 問(wèn) 答編號(hào)：PTWD\LFJ-PT-20110815-002 號(hào)此表目的是為了讓我們更了解您的身體狀況，以便使您的訓(xùn)練更安全，有效。此表內(nèi)容只由您的私人教練掌握，我們會(huì)維護(hù)您的隱私權(quán)，絕不泄露此表內(nèi)容。姓名 性別 出生年月日會(huì)員卡號(hào) 電話 家庭住址緊急聯(lián)系人 電話 關(guān)系如果您有下列疾病

3、請(qǐng)?jiān)诤竺娈?huà)勾：高血壓□ 貧血□ 糖尿病□ 心肌梗塞□ 膽結(jié)石□ 風(fēng)濕病□ 肺炎□ 營(yíng)養(yǎng)不良□ 闌尾炎□ 癌癥□ 白血病□ 癲癇□ 偏頭痛□ 支氣管炎□ 心絞痛□ 關(guān)節(jié)炎□ 坐骨神經(jīng)痛□ 消化不良□ 肝炎□ 神經(jīng)衰弱□ 心臟病□ 頸椎病□ 椎間盤(pán)突出□您是否患有其他疾??？

4、 您現(xiàn)在是否在服用任何藥物？ 您的關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉是否有過(guò)損傷？ 最近您的體重是否有大幅度的變化？在 時(shí)間內(nèi)，增加/減少

5、 公斤/KG您吸煙嗎？是/否 一天 支您喝酒嗎？是/否 多長(zhǎng)時(shí)間一次？ 您平均每晚睡眠幾個(gè)小時(shí)？ 小時(shí) 睡眠質(zhì)量如何？不好/一般/很好您覺(jué)得您的整體壓力程度如何？ 很大/一般/很輕松您覺(jué)得您整體健康狀況如何？ 不好/一般/很好您曾參加過(guò)何種體育鍛煉？

6、 您喜歡每周進(jìn)行幾次，每次多長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉？ 您喜歡一天中的哪個(gè)時(shí)間段進(jìn)行鍛煉？ 飲食：您早餐通常吃什么？

7、 您午餐通常吃什么？ 您晚餐通常吃什么？

8、 您平時(shí)吃什么零食？ 您是否服用任何運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)品 您是否正在使用任何飲食計(jì)劃？

9、 您的健身目的是：塑身□ 提高心肺功能□ 充實(shí)生活□ 減脂□ 改善心態(tài)、調(diào)節(jié)精神□ 結(jié)識(shí)朋友□ 增強(qiáng)肌肉力量□ 改善飲食狀況□ 提高柔韌性□ 康復(fù)調(diào)理□ 專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)□ 改善體能□ 其他□來(lái)福珈陽(yáng)光國(guó)際 來(lái)福珈陽(yáng)光國(guó)際健身會(huì)所 健身會(huì)所LifeCharging International Fitness Club Su

10、nshine Branch地址：山西省太原市長(zhǎng)治路 103 陽(yáng)光國(guó)際商務(wù)中心五層 郵編：030012Add: 5F, Sunshine International Business Center, No.103 Changzhi Road, 030012Taiyuan, Shanxi P.R.China 電話/Tel：0086-351-7883555 網(wǎng)址/Website: www.lifecharging