新技術(shù)新業(yè)務(wù)知情同意書doc

1、福永人民醫(yī)院 福永人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目知情同意書 新技術(shù)、新項(xiàng)目知情同意書患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號：病情和治療建議： 病情和治療建議：因患者患有 ，需進(jìn)行 治療，我院已具備開展該項(xiàng)目的技術(shù)和設(shè)備條件，但由于該項(xiàng)技術(shù)（項(xiàng)目）屬我院新開展的項(xiàng)目，仍存在一定風(fēng)險和意外，出現(xiàn)風(fēng)險和意外時我院會嚴(yán)格按照有關(guān)制度進(jìn)行積極應(yīng)對，盡量減少損

2、害程度。患者知情選擇： 患者知情選擇：①醫(yī)生已經(jīng)告知我應(yīng)進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險，可能存在的其它治療方法，并且解答了關(guān)于我此次治療的問題。②我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定治療方式做出調(diào)整。③我未得到治療百分之百成功的許諾。患者姓名： 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬

3、簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述： 醫(yī)生陳述：我已告訴患者將要進(jìn)行的治療方式，此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險，可能存在的其它治療方法，并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名： 簽名日期 年 月 日福永人民醫(yī)院 福永人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目知情同意書 新技術(shù)、新項(xiàng)目知情同意書患者姓名： 性別：

4、 年齡： 病歷號：病情和治療建議： 病情和治療建議：因患者患有 ，需進(jìn)行 治療，我院已具備開展該項(xiàng)目的技術(shù)和設(shè)備條件，但由于該項(xiàng)技術(shù)（項(xiàng)目）屬我院新開展的項(xiàng)目，仍存在一定風(fēng)險和意外，出現(xiàn)風(fēng)險和意外時我院會嚴(yán)格按照有關(guān)制度進(jìn)行積極應(yīng)對，盡量減少損害程度?；颊咧檫x擇： 患者知情選擇：①醫(yī)生已經(jīng)告知我應(yīng)進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)

5、險，可能存在的其它治療方法，并且解答了關(guān)于我此次治療的問題。②我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定治療方式做出調(diào)整。③我未得到治療百分之百成功的許諾?；颊咝彰?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月