下腔靜脈濾器植入知情同意書(shū)

1、東莞市人民醫(yī)院東莞市人民醫(yī)院下腔靜脈濾器置入術(shù)知情同意書(shū)下腔靜脈濾器置入術(shù)知情同意書(shū)患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡病歷號(hào)病歷號(hào)疾病介紹和治療建議疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。下肢深靜脈血栓形成或下腔靜脈血栓形成，血栓脫落可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，部分病情嚴(yán)重患者會(huì)死亡。下腔靜脈臨時(shí)或永久型濾器置入，能夠阻擋較大的脫落血栓，降低發(fā)生致命肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。其他其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下下腔靜脈

2、濾器置入術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同部分：介入診療共同部分：1)麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦

3、梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險(xiǎn)；2)圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3)X射線相關(guān)損害；4)出血：穿刺點(diǎn)局部血腫，假性動(dòng)脈瘤形成，大出血，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等），嚴(yán)重者休克、死亡；5)損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺，周?chē)窠?jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀，暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙，損傷周?chē)K器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損

4、傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6)栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7)造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭，藥物過(guò)敏導(dǎo)致過(guò)敏性休克等癥狀；8)導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要同期或二期開(kāi)放手術(shù)；9)解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止