病歷書寫自查報告

1、第1頁病歷書寫自查報告病歷書寫自查報告20年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查小結(jié)我院1月份出院病人1108人，病歷歸檔1108份，共抽查1月份病歷43份，由病歷質(zhì)控小組人員以“縣人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評價表”為基準(zhǔn)進(jìn)行檢查，對出現(xiàn)的共性問題反饋如下：（1）書寫基本要求：1）A6字據(jù)潦草，難以辨認(rèn)7份；2）A8不規(guī)范書寫，內(nèi)容有缺陷6份。（2）入院記錄：1）C3現(xiàn)病史描述缺陷或七項(xiàng)內(nèi)容有漏項(xiàng)23份；2）C4主訴描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物

2、過敏史或藥物過敏史及相關(guān)病史18份；4）C6體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征8份。（3）病程記錄：1）D2首次病程記錄缺鑒別診斷4份；2）D9病情告知缺家屬簽字1份；3）D15死亡病例缺尸檢建議及家屬簽字2份；4）D16異常輔助檢查結(jié)果缺分析、判斷及處理意見5份；5）D21主要治療、變更藥物缺分析2份；6）D25缺術(shù)者術(shù)前查看患者記錄4份。（4）輔助檢查及醫(yī)囑：F1缺大便或小便常規(guī)5份。20年1月份我院

3、歸檔病歷檢查存在的共性問題見下表：120年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查的具體情況：第3頁（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無臨床意義。（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費(fèi)非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟(jì)困病人用藥此現(xiàn)象也較多。（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無相應(yīng)的

4、實(shí)驗(yàn)室檢查如細(xì)菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細(xì)。（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項(xiàng)目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。本次共分次對全院病歷進(jìn)行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)要進(jìn)

5、一步加強(qiáng)，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并對檢查結(jié)果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對待。醫(yī)務(wù)科20年篇三：病例質(zhì)量評比自查整改匯報?！夺t(yī)療單位的病歷書寫與病歷質(zhì)量管理工作檢查活動》自查整改匯報衛(wèi)生局：為貫徹衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生廳關(guān)于開展《20年三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動》的通知精神，落實(shí)黨的十N大、十七屆四中全會和《中共中央國務(wù)院關(guān)