腎病綜合征并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制與干預(yù)策略課件

1、腎病綜合征并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制與干預(yù)策略,腎病綜合征的診斷,三高一低,病因原發(fā)性NS？繼發(fā)性NS?,病理,并發(fā)癥感染血栓栓塞腎小管損傷急性腎衰營(yíng)養(yǎng)障礙微量元素,腎病綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療,強(qiáng)的松最常用起始1mg/kg.d,晨起頓服，8-12周。兒童用量較成人大，2-3mg/kg/d撤減每2-3周減總量的10%，至20mg/d時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，謹(jǐn)防反跳維持量10 -15mg/d再服半年以上現(xiàn)也常用甲基強(qiáng)的松龍脈沖治療,激素應(yīng)用原

2、則起始量足 減藥要緩維持要長(zhǎng),關(guān)于腎綜,復(fù)雜的病生變化 ◇低血容量 凝血機(jī)制紊亂 免疫低下 ◇低滲量（膠滲、晶滲）內(nèi)分泌紊亂 腎功能損害 ◇電解質(zhì)紊亂 微量元素代謝紊亂 ◇脂代謝紊亂 氮質(zhì)代謝紊亂,重要的臨床地位,全身性疾病 ◇病因多、病理類型多 ◇并發(fā)癥多 ◇療效常難肯定 ◇反復(fù)發(fā)病，預(yù)后可能不好,關(guān)于腎綜并發(fā)癥,病情復(fù)發(fā)，復(fù)雜的主要原因影響預(yù)后

3、的重要因素主要并發(fā)癥： ◇感染 ◇高凝狀態(tài)與血栓栓塞 ◇急性腎衰 ◇內(nèi)分泌與代謝紊亂等,腎綜并發(fā)癥:感染,易感的病因細(xì)胞免疫功能低下白細(xì)胞吞噬功能↓T-C活性↓（抑制因子、高脂血癥、血轉(zhuǎn)鐵蛋白降低）體液免疫功能↓IgG水平↓ 丟失 B因子，D因子丟失胸腺素等產(chǎn)生↓（缺Zn等）其他因素：低蛋白血癥高脂血癥藥物：糖皮質(zhì)激素、C毒藥等,腎綜感染的臨床地位

4、,感染是病情加重、復(fù)雜的最常見原因感染中毒癥腎綜復(fù)發(fā)、加重藥物抵抗，對(duì)糖皮質(zhì)激素等感染是腎綜的首位死因,腎綜感染的常見病因,病毒：成人：泡疹病毒，巨細(xì)胞病毒等兒童：水痘、麻疹細(xì)菌球菌：肺炎鏈球菌、鏈球菌、金葡菌等桿菌：肺炎克雷伯桿菌 大腸桿菌等結(jié)核桿菌,腎綜感染常見部位,肺部感染皮膚軟組織感染尿路感染原發(fā)性腹膜炎結(jié)核病,診斷注意事項(xiàng),臨床表現(xiàn)欠典型或癥狀相對(duì)較輕（反應(yīng)低下，激素應(yīng)用）外周血WBC及N%高不

5、一定是感染的表現(xiàn)（激素作用）外周血WBC及N%低不一定不存在感染（C毒藥作用）尿WBC高不一定是尿感（腎炎活動(dòng)、近端小管C脫落）,治療策略,不主張預(yù)防性用藥（弊多利少）早期診斷，及時(shí)治療不損傷腎功能選擇對(duì)病原菌敏感的藥物是治療關(guān)鍵： ◇感染定位 ◇臨床表現(xiàn) ◇早期體液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn),治療策略,警惕并發(fā)真菌感染免疫低下應(yīng)用免疫抑制劑廣譜抗生素應(yīng)用等氮質(zhì)、能量等代謝負(fù)平衡,腎綜并發(fā)癥：高凝與血

6、栓栓塞,高凝發(fā)生機(jī)制大分子促凝物質(zhì)儲(chǔ)積：肝臟合成凝血因子↑，大分子凝血因子（ Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、FN ）難經(jīng)尿丟失小分子抗凝因子大量丟失血小板聚集功能增強(qiáng)纖溶紊亂促纖溶因子減少（纖溶酶原丟失）抗纖溶因子增加（纖溶酶抑制物：α2-巨球蛋白、α2-抗纖溶酶丟失少）其他因素：低蛋白血癥、高脂血癥、利尿、皮質(zhì)激素應(yīng)用等,腎綜血栓栓塞血栓發(fā)病概況,V造影檢出率：平均35%腎V造影檢出率：8-36%、最高的50%（有臨床表現(xiàn)的4-8%

7、）肺掃描檢出率：20%（有臨床表現(xiàn)的不到一半）下肢V栓塞約6%,腎綜腎V血栓,危險(xiǎn)因素：病理類型：膜性、膜增生性腎炎高凝指標(biāo)：AT-Ⅲ↓↓、血FN↑、Pt活性↑ 嚴(yán)重低蛋白血癥：血蛋白﹤20g/L危害：激素抵抗腎功能下降癥狀加重、可血尿、腰痛等,腎綜腎V血栓診斷,◇彩色多譜勒：腎增大，腎V近腎段增粗，血流量↓ ◇V造影：,腎綜腎V血栓治療,抗凝治療積極治療原發(fā)病，減少以至陰轉(zhuǎn)尿蛋白干預(yù)危險(xiǎn)因子：避免過(guò)度利尿，

8、降脂治療等抗凝與抗血小板聚集：低分子肝素等注意：排外合并有凝血障礙者，如LN等慎用溶栓治療早期治療肝素+纖溶劑警惕誘發(fā)A系栓塞（肺、腦）,腎綜并發(fā)癥：腎小管損害,病因腎小管高負(fù)荷、高代謝藥物作用：腎毒性藥、過(guò)度用高滲利尿劑缺血：間質(zhì)水腫、小球損害、管型阻塞等,腎綜并發(fā)癥：腎小管損害,后果腎性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等低鉀，低氯血癥小管損傷、小管-間質(zhì)纖維化,腎綜并發(fā)癥：腎小管損害,對(duì)策治療原發(fā)病，降低蛋

9、白尿不主張過(guò)多攝入蛋白質(zhì)，無(wú)特殊需要不補(bǔ)充人血蛋白監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（防治低鉀等）盡量避免使用損腎藥,腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰,病因：a.有效循環(huán)血量銳減嚴(yán)重低白蛋白血癥、低鈉血癥大量失液（吐、瀉、大量放腹水等）水腫過(guò)度利尿不恰當(dāng)使用降壓藥老年病動(dòng)脈硬化,腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰,B.腎間質(zhì)水腫：管腔內(nèi)壓力高→G有效濾過(guò)壓↓c.急性腎V血栓形成（特別是雙側(cè)腎V）d.原發(fā)病附加彌漫新月體形成等 e.不恰當(dāng)使用ACEI類藥

10、： 球內(nèi)壓↓→凈超濾↓f.不恰當(dāng)使用非甾體類藥： 非甾體類藥→抑制PG合成→GFR↓g.變態(tài)反應(yīng)：急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎l.藥物中毒（急性腎小管壞死）,腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰,病因治療a.避免循環(huán)血量銳減：糾正低鈉血癥避免過(guò)度利尿必要時(shí)提升血漿膠體滲透壓等b.慎用ACEI、ARB、非甾體類抗炎藥 c.治療高凝狀態(tài)，防治RVT,腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰,d.重度水腫時(shí)嚴(yán)格限水、鹽攝入量、強(qiáng)化利尿e.避免使用致腎損害藥物