哮喘病人的麻醉管理課件

1、哮喘病人的麻醉管理,講課內(nèi)容,支氣管哮喘麻醉管理病例介紹,支氣管哮喘,哮喘的患病率,全世界：1.5億中國(guó)：成人1％ 兒童中：3％麻醉中哮喘病人中發(fā)生率：7％支氣管痙攣發(fā)生率：0.17％患病率和嚴(yán)重程度呈增長(zhǎng)趨勢(shì),激發(fā)因素（1）,吸入物： 特異性：塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑等 非特異性：硫酸、甲醛、甲酸等食物：魚(yú)、蝦、蛋、奶氣候改變精神因素,激發(fā)因素（2）,感染：細(xì)菌、病毒、支原體運(yùn)動(dòng)：機(jī)制－過(guò)度

2、通氣使氣管粘膜水份、熱量丟失， 產(chǎn)生支氣管平滑肌收縮藥物：心得安、阿司匹林手術(shù)刺激： 麻醉、手術(shù)操作引起迷走興奮,氣道平滑肌張力的神經(jīng)調(diào)節(jié),迷走神經(jīng)：釋放乙酰膽堿，使M受體激動(dòng)，引起平滑肌收縮。交感神經(jīng)： β2受體激動(dòng)，使平滑肌松弛。 α受體激動(dòng)，使平滑肌收縮。非腎上腺素非膽堿能抑制系統(tǒng)：抑制氣道平滑肌收縮遞質(zhì)：血管活性腸肽（VIP）、NO,發(fā)病機(jī)制,變態(tài)反應(yīng)：I 型變態(tài)反應(yīng)氣道炎癥：多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子神經(jīng)因素

3、： β受體功能低下、迷走亢進(jìn) 、 α受體反應(yīng)性增加,發(fā)病機(jī)制,氣道高反應(yīng)性（AHR） 氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制 AHR還可出現(xiàn)于：慢性支氣管炎、肺氣腫、過(guò)敏性鼻炎,診斷（1）,臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、胸悶、喘憋、端坐呼吸、 紫紺。 定期發(fā)作，可自行緩解或經(jīng)平喘藥治療后緩解體征：散在或彌漫性哮鳴音，呼氣時(shí)加重,診斷（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查痰和血中嗜酸性粒細(xì)胞增加、血清 IgE 增加胸片：過(guò)度通

4、氣肺功能：阻塞性通氣障礙血?dú)夥治觯旱脱跹Y、CO2正?；蚪档?鑒別診斷,心源性哮喘上呼吸道梗阻、氣管狹窄誤吸肺栓塞,左心衰竭和急性肺水腫等引起的發(fā)作性氣喘夜間陣發(fā)性呼吸困難、老年人居多、咳粉紅色泡沫痰,治療,教育患者控制環(huán)境促發(fā)因素藥物治療目的：抑制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性途徑：吸入療法優(yōu)于全身用藥,治療藥物,β2受體激動(dòng)劑：舒喘靈黃嘌呤類(lèi)：氨茶堿糖皮質(zhì)激素色甘酸鈉抗膽堿藥物,β2受體激動(dòng)劑的雙重作用,β2

5、受體激動(dòng)劑,,,,,,,,肥大細(xì)胞,副交感神經(jīng)節(jié),,,,抑制介質(zhì)釋放,抑制傳遞,平滑肌松弛,氣道平滑肌,,,直接作用,間接作用,,黃嘌呤類(lèi),氨茶堿作用機(jī)制提高cAMP濃度刺激內(nèi)源性?xún)翰璺影丰尫呸卓瓜佘找鸬闹夤苁湛s促纖毛運(yùn)動(dòng)抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用,糖皮質(zhì)激素,機(jī)制抗炎抗過(guò)敏減少白三烯、PG合成4－8小時(shí)起效,色甘酸鈉和抗膽堿藥物,色甘酸鈉 吸入型制劑 抑制肥大細(xì)胞釋放IgE抗膽堿藥物－異丙托溴銨

6、降低迷走張力,麻醉管理,術(shù)前訪(fǎng)視,發(fā)作史過(guò)敏原發(fā)作頻率、癥狀、體征最近一次發(fā)作時(shí)間用藥：品種、時(shí)間、是否用激素近期有無(wú)上感查體：雙肺聽(tīng)診檢查：心肺功能－胸片、肺功能、血?dú)?術(shù)前準(zhǔn)備（1）,消除焦慮：尤其是小兒，避免哭鬧抗生素預(yù)防感染解除支氣管痙攣 支氣管擴(kuò)張劑：入室前使用物理治療：利于排痰、氣管引流,術(shù)前準(zhǔn)備（2）,戒煙2個(gè)月－－提高粘膜纖毛排痰，減少痰量預(yù)防性吸入色甘酸鈉至術(shù)前防止肥大細(xì)胞脫顆粒及其他化

7、學(xué)物質(zhì)的釋放用激素者不能停藥,術(shù)前用藥,阿托品：有爭(zhēng)議降低氣道阻力、降低氣道反應(yīng)性解除插管誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩和支氣管痙攣使分泌物干燥，排出困難杜冷丁：可用嗎啡：慎用組胺釋放,術(shù)前訪(fǎng)視,總結(jié)病人術(shù)前呼吸功能評(píng)估，知情同意，術(shù)前用藥避免嗎啡和噴他佐辛，可導(dǎo)致支氣管痙攣，術(shù)前使用支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)該明確哪種類(lèi)型。,麻醉選擇要領(lǐng),麻醉方式：局麻、神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉對(duì)呼吸功能影響小 全麻：適合不能接受局麻、椎管內(nèi)麻醉

8、的人，可保持呼吸道通暢，利于氧供，安全可靠。但是插管和拔管過(guò)程刺激又能誘發(fā)支氣管痙攣發(fā)作。,全麻誘導(dǎo)原則,麻醉前出現(xiàn)哮喘發(fā)作藥物治療擇期手術(shù)應(yīng)推遲急診手術(shù)：藥物治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)，術(shù)中繼續(xù)藥物治療誘導(dǎo)原則阻斷氣道反射,全麻誘導(dǎo)要領(lǐng),有創(chuàng)測(cè)壓，充分預(yù)氧，硫噴妥鈉、阿曲庫(kù)安推注易引起支氣管痙攣，維庫(kù)溴銨無(wú)阻胺釋放，適合誘導(dǎo)用。丙泊酚誘導(dǎo)易引起低血壓謹(jǐn)慎使用，依托咪酯和氯胺酮對(duì)血壓影響小，氯胺酮 可擴(kuò)張支氣管，但肺心病合并肺動(dòng)脈高壓患

9、者禁用氯胺酮。吸入麻醉藥一般可擴(kuò)張支氣管。注意避免誘導(dǎo)不充分，淺麻醉下氣管插管。,全麻誘導(dǎo)用藥（2）,利多卡因：靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣機(jī)制：直接作用于平滑肌，降低其對(duì)乙酰膽堿的反應(yīng)性誘導(dǎo)前，1-2mg/kg，iv氣管內(nèi)噴，可引起咳嗽硬膜外注射，可緩解支氣管痙攣,麻醉維持用藥（1）,吸入藥具有直接支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，呈劑量依賴(lài)性阻斷氣道反射氟烷和七氟醚作用最強(qiáng)肌松藥卡肌寧：組胺釋放潘可羅寧、萬(wàn)可松、愛(ài)可松：極少組胺

10、釋放,麻醉維持用藥（2）,芬太尼：缺血性心臟病，誘導(dǎo)前，5ug/kg肌強(qiáng)直作用，使呼吸阻力增加文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：支氣管收縮作用,麻醉維持要領(lǐng),維持麻醉深度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用易引起阻胺釋放的其他藥物。,術(shù)中哮喘發(fā)作,增加麻醉深度，提高FiO2 （吸入氧濃度）觀察血壓、心率等、去除誘因停止機(jī)械刺激檢查有無(wú)分泌物阻塞調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，防止過(guò)深停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等,術(shù)中哮喘發(fā)作,藥物治療β2興奮劑：首選氨茶

11、堿：負(fù)荷量：5－6 mg/kg；20min 維持：0.3－0.9 mg/kg/h激素：氫化可的松：4mg/kg麻黃堿：糾正低血壓,術(shù)終,避免拮抗膽堿酯酶抑制劑（表現(xiàn)為M樣N樣作用增強(qiáng)興奮膽堿受體分為可逆（NE 毒扁豆堿）和不可逆（有機(jī)磷酸酯類(lèi)）。 能誘發(fā)支氣管痙攣拔管深拔管或清醒拔管，避免淺麻醉時(shí)拔管，尤其是小兒如不能拔管，維持機(jī)械通氣,術(shù)后鎮(zhèn)痛,警惕鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用嗎啡：非絕對(duì)禁忌NSAIDsCOX