ards機(jī)械通氣策略解讀

1、急性呼吸窘迫綜合征 機(jī)械通氣策略解讀,,ARDS定義變遷,,1967,首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義,,,1994,AECC提出ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受,,2005,2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn),,柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。,2011,,,JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33,共識(shí)討論后的定義草案ARDS概念：

2、,ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）,終版柏林定義,,,,ARDS機(jī)械通氣策略,1、容量控制與壓力控制模式如何選擇？2、肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？3、成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺

3、保護(hù)通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）？4、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？5、吸氧濃度如何設(shè)置？6、成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施肺復(fù)張手法？7、與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人患者？8、與傳統(tǒng)氧療相比，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療成人患者是否安全和有效？9、體外膜氧合是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？10、體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？11、高頻振蕩通氣是否可以應(yīng)用

4、于重癥成人ARDS患者？12、吸入NO治療是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？,推薦意見(jiàn)：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇PCV或VCV模式（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）,27例中重度ARDS，隨機(jī)分為VCV組（11例）和PCV組（16例）72h內(nèi)，PCV組患者的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性改善顯著優(yōu)于VCV組，氣道峰壓也低于VCV組兩者的住院病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,一 、容量控制與壓力控制模式如何選擇？,79例A

5、RDS的多中心研究?jī)山M間ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義VCV組住院病死率（78%）顯著高于PCV組（51%）多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)患者病死率主要與多臟器功能衰竭和腎臟衰竭有關(guān)，但與通氣模式無(wú)關(guān),一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？,983例的多中心RCT研究?jī)山M間住院病死率，住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？,PCV與VCV相比并不降低病死率及氣壓傷發(fā)生率。VCV能控制患

6、者的潮氣量，減少過(guò)度充氣所帶來(lái)的不利因素。PCV能限制氣道壓力，進(jìn)而減少氣壓傷。PCV通氣下的吸氣流速波形能隨著患者的自主呼吸強(qiáng)弱而變化，改善人機(jī)同步性。臨床可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇VCV或PCV。更重要的是評(píng)估患者病情并進(jìn)行個(gè)體化參數(shù)設(shè)置。,一、容量控制與壓力控制模式如何選擇？,二、 肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？,56例中重度ARDS早期連續(xù)48h應(yīng)用肌松藥可持續(xù)改善患者120h內(nèi)氧合狀態(tài)和降低PEEP水平,36例中重度ARDS肌松

7、藥可降低ARDS患者肺泡灌洗液和循環(huán)系統(tǒng)中的炎癥介質(zhì)水平,二 、肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？,340例中重度ARDS早期（48h內(nèi)）短期（持續(xù)應(yīng)用48h）應(yīng)用肌松藥物可降低修正后90天病死率，減少氣壓傷的發(fā)生，且不會(huì)增加ICU獲得性肌無(wú)力的發(fā)生，但未能顯著降低90天粗病死率和ICU病死率,二、 肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？,保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)，如改善氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、維持循環(huán)穩(wěn)定、降低

8、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松藥物的使用和降低VIDD的發(fā)生等。在保留自主呼吸時(shí)，應(yīng)避免患者自主吸氣努力程度過(guò)大導(dǎo)致跨肺泡壓的顯著增加和肺組織的過(guò)度牽張。此時(shí)若ARDS病情較重，應(yīng)考慮短時(shí)間（＜48h）應(yīng)用肌松藥。推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜150mmHg）進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）,二 、肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用？,三 、是否實(shí)施肺保護(hù)通氣策略？,53例ARDS，對(duì)照組24例，肺保護(hù)

9、通氣組29例肺保護(hù)通氣策略顯著降低患者28d病死率和氣壓傷發(fā)生率，但未能顯著降低住院病死率,861例ARDS小潮氣量策略能顯著降低住院病死率，減少臟器衰竭的發(fā)生和增加28d無(wú)通氣輔助時(shí)間,三 、是否實(shí)施肺保護(hù)通氣策略？,肺保護(hù)通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）,降低潮氣量至6 ml/kg （理想體重）男性理想體重kg=50+0.91*[身高(cm) - 152.4]女性理想體重kg=45.5+0.91*[身高(cm) - 152.4

10、],簡(jiǎn)化公式：男性理想體重kg=身高(cm) -105女性理想體重kg=身高(cm) -100,監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，使其低于30cmH2O測(cè)量平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)充分鎮(zhèn)靜或肌松以避免自主呼吸干擾若平臺(tái)壓＞30cmH2O，應(yīng)逐漸以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg降低VT后應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以維持分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調(diào)節(jié)至35次/分在沒(méi)有禁忌癥情況下，采用允許性高碳酸血癥非常嚴(yán)重的CO2潴留者，可聯(lián)合應(yīng)用ECLA技術(shù)，如E

11、CMO、體外CO2清除技術(shù)等有條件者行食道壓力監(jiān)測(cè)評(píng)估跨肺壓，避免吸氣末跨肺壓＞20~25cmH2O和維持呼氣末跨肺壓＞0cmH2O,肺保護(hù)通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,767例ARDS高PEEP組縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和臟器衰竭時(shí)間，但病死率無(wú)差異,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,Meta分析顯示，高PEEP組雖能減少低氧血癥的發(fā)生和補(bǔ)救措施的應(yīng)用，但未改善整體患者的氣

12、壓傷發(fā)生率和住院病死率亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP組能改善中重度ARDS患者的住院病死率,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（＞12cmH2O）治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于可復(fù)張性好的ARDS患者，高PEEP可改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，降低死腔通氣量。對(duì)于可復(fù)張性差的ARDS患者，高PEEP反而導(dǎo)致正常肺泡的過(guò)度膨脹，從而增加氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)。,證據(jù)總結(jié)與低PEEP

13、相比，高PEEP未能顯著改善ARDS患者的住院病死率，28d病死率和氣壓傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高水平PEEP建議根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平對(duì)于可復(fù)張性差的患者，應(yīng)予低水平PEEP治療對(duì)于可復(fù)張性高的患者，應(yīng)予高水平PEEP治療,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,,PEEP設(shè)置方法一：表格設(shè)置

14、法根據(jù)病人病人可復(fù)張性選擇低水平PEEP或高水平PEEP根據(jù)表格參數(shù)逐步上調(diào)，每調(diào)整一次維持15到20分鐘再評(píng)估是否需要繼續(xù)調(diào)整參數(shù),四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,PEEP設(shè)置方法二：P-V曲線法根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定最佳PEEP,1、使用肌松劑 2、頻率 6-8次/分 3、吸/比=1:2 4、潮氣量0.8升/次,四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？,,五、氧濃度如

15、何設(shè)置？,實(shí)施保守型氧療（目標(biāo)SpO2：90%~92%）后，患者總體氧合指數(shù)與實(shí)施前相比無(wú)差異，血乳酸水平有下降趨勢(shì)，新發(fā)的非肺臟器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。,五、氧濃度如何設(shè)置？,210例ARDS患者接受高濃度氧療患者的肺損傷程度更重，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間都顯著延長(zhǎng),五、氧濃度如何設(shè)置？,ARDS患者在純氧吸入30min和1h后出現(xiàn)明顯的肺內(nèi)分流和死腔量增加,,推薦意見(jiàn)：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO2 88~95

16、%和PaO2 55~80mmHg（UG，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO2 88~95%和PaO2 55~80mmHg，以避免高氧血癥導(dǎo)致的不良后果一旦氧合改善，應(yīng)及時(shí)降低FiO2對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥，為達(dá)到該氧療目標(biāo)可能需要進(jìn)行高濃度吸氧，甚至需調(diào)節(jié)到100%對(duì)于不同病情的ARDS患者，氧療目標(biāo)設(shè)定還應(yīng)根據(jù)患者是否存在組織缺氧的危險(xiǎn)因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如血色素下降、血容量不足和心輸

17、出量降低等,五、氧濃度如何設(shè)置？,六、成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？,對(duì)40項(xiàng)臨床研究，共1185例患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)RM后患者氧合較前明顯改善低血壓和低氧血癥是最常見(jiàn)并發(fā)癥，而氣壓傷和心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥卻不常見(jiàn),對(duì)10項(xiàng)RCT，1594例患者進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)RM可降低ARDS患者的住院死亡率，并且未增加主要副作用風(fēng)險(xiǎn)。但在偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低的研究中RM不能降低ARDS患者的住院死亡率,六、成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是

18、否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？,推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施RM（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）未有研究證實(shí)何種RM優(yōu)于其他方式，而且RM時(shí)最佳氣道壓力、實(shí)施時(shí)間和頻率仍不清楚RM可能對(duì)中重度ARDS患者更有效建議通過(guò)PEEP遞減法設(shè)置RM后的PEEP水平，以延長(zhǎng)RM效果預(yù)測(cè)RM實(shí)施可能有效的因素包括早期ARDS患者（機(jī)械通氣時(shí)間＜48h）肺外源性ARDS患者低PEEP水平重度ARDS呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性高胸壁順應(yīng)性正?；颊?/p>

19、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有氣壓傷高危風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)慎重,六、成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？,控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV),六、成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？,七、俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,推薦意見(jiàn)：我們建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜100mmHg）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）主要用于治療早期重度ARDS（氧合指數(shù)＜10

20、0mmHg），尤其對(duì)于PEEP水平＞10cmH2O的患者俯臥位時(shí)采用肺保護(hù)通氣策略具有效果疊加作用具有時(shí)間依賴性，應(yīng)盡量延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)間（＞12h/d）注意并發(fā)癥的預(yù)防。尤以壓瘡和氣管插管堵塞最為常見(jiàn),105例嚴(yán)重低氧性呼衰患者與常規(guī)氧療比，NPPV可顯著降低插管需求、感染性休克的發(fā)生率和ICU病死率ARDS病例數(shù)偏少,八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全？,八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人

21、ARDS是否有效和安全？,實(shí)體器官移植合并急性呼衰患者NPPV與常規(guī)氧療組比，可顯著降低插管率和ICU病死率ARDS僅15例，亞組分析未見(jiàn)優(yōu)勢(shì),八、與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全？,證據(jù)總結(jié)NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求NPPV對(duì)患者實(shí)際氣管插管率、ICU病死率和住院病死率有下降趨勢(shì)推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)于無(wú)禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）,八、與傳

22、統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全？,NPPV治療ARDS失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達(dá)60~70%,因此，早期識(shí)別NPPV失敗的高危因素可以提高NPPV治療ARDS的安全性。,九、體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,推薦意見(jiàn)：我們建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）；建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（

23、弱推薦，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）,九、體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,納入266例ECMO支持的新型甲流H1N1流感所致ARDS患者提示ECMO是治療的有效且可行的手段研究間異質(zhì)性較大,九、體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,對(duì)10項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析亞組分析發(fā)現(xiàn)ECMO能顯著降低H1N1流感所致ARDS患者病死率,九、體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,ECMO技

24、術(shù)具有操作復(fù)雜、人員水平要求高、需多學(xué)科合作、并發(fā)癥多且嚴(yán)重、費(fèi)用高等特點(diǎn)，需要綜合考慮上述因素當(dāng)重癥ARDS患者滿足下述條件時(shí)可考慮實(shí)施ECMO采用肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和HFOV等處理，在純氧條件下，PaO2/FiO2＜100mmHg，或A-aDO2＞600mmHg通氣頻率＞35次/分時(shí)，pH＜7.2且平臺(tái)壓＞30cmH2O年齡＜65歲機(jī)械通氣時(shí)間＜7~10d無(wú)抗凝禁忌,十、體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用

25、于重癥成人ARDS患者？,推薦意見(jiàn)：重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）,十一、HFOV是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,推薦意見(jiàn)：我們建議ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)不應(yīng)常規(guī)采用HFOV（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）,十二、吸入NO治療是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？,推薦意見(jiàn)：我們建議ARDS患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用吸入NO治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）,未來(lái)方向,VALI的發(fā)生機(jī)制研究如何個(gè)體化設(shè)置參數(shù)以達(dá)