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1、搶救治療知情同意書本人代表全體家屬表達(dá)以下意見,對患者的搶救措施作出以下決定:1.氣管插管[同意][不同意]2.氣管切開[同意][不同意]3.死亡前胸外按壓[同意][不同意]4.呼吸肌輔助呼吸[同意][不同意]5.升壓藥物(腎上腺素、阿拉明、多巴胺、異丙腎上腺素)、呼吸興奮劑(可拉明、洛貝林)等搶救藥物[同意][不同意]6.只補(bǔ)液不給任何藥物(補(bǔ)液具體指葡萄糖注射液、生理鹽水注射液、葡萄糖生理鹽水注射液)[同意][不同意]7.營養(yǎng)支持(
2、口服及靜脈藥物)[同意][不同意]8.吸氧[同意][不同意]9.霧化吸入、止咳化痰[同意][不同意]10.急診外科手術(shù)[同意][不同意]其它說明:本人及家屬愿意承擔(dān)以上決定的一切后果,簽名為證:患者家屬簽名:與患者關(guān)系:談話醫(yī)師:主治以上醫(yī)師:談話時間:談話地點:搶救治療知情同意書本人代表全體家屬表達(dá)以下意見,對患者的搶救措施作出以下決定:1.氣管插管[同意][不同意]2.氣管切開[同意][不同意]3.死亡前胸外按壓[同意][不同意]4
3、.呼吸肌輔助呼吸[同意][不同意]5.升壓藥物(腎上腺素、阿拉明、多巴胺、異丙腎上腺素)、呼吸興奮劑(可拉明、洛貝林)等搶救藥物[同意][不同意]6.只補(bǔ)液不給任何藥物(補(bǔ)液具體指葡萄糖注射液、生理鹽水注射液、葡萄糖生理鹽水注射液)[同意][不同意]7.營養(yǎng)支持(口服及靜脈藥物)[同意][不同意]8.吸氧[同意][不同意]9.霧化吸入、止咳化痰[同意][不同意]10.急診外科手術(shù)[同意][不同意]其它說明:本人及家屬愿意承擔(dān)以上決定的一
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