2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、兒科抗菌藥物合理應(yīng)用(2015年),揚州市婦幼保健院(藥事科 張鵬飛),,抗網(wǎng)填報工作中,用藥合理性評價是整個填報工作中的重點和難點,圍手術(shù)期用藥評價,有明確的規(guī)范,兒(內(nèi))科用藥多為治療性使用抗菌藥物,合理性評價相對復(fù)雜。,兒童藥動學(xué)特點 兒科抗菌藥物合理使用評價 病例分析,兒童期,尤其是嬰幼兒期,是感染性疾病高發(fā)年齡段,抗菌藥物使用頻率高,而抗菌藥物使用,不僅要考慮藥效學(xué)特點,還要考慮藥動學(xué)特點。

2、由于兒童期不同階段小兒體重、對藥物代謝及生理特征影響,疾病種類差異,兒童期抗菌藥物使用有不同于成人的特點。,新生兒(出生28天內(nèi))藥動學(xué)特點:藥物的吸收新生兒出生后的24-48小時內(nèi),胃液pH約為1-3,出生后10天左右回升至6-8,接近中性,然后漸降,至2歲后才逐漸達到成人水平。新生兒口服抗菌藥物吸收差異較大,應(yīng)密切觀察療效,注意調(diào)節(jié)劑量。新生兒腸管相對成人長,吸收面積相對增大,腸壁薄,粘膜血管豐富,通透率高。藥物更易吸收血藥溶

3、度達峰時間也快,藥物稍有過量即會引起不良反應(yīng)。,藥物分布新生兒體液總量一般約為體重的80%(成人60%),水溶性藥物相對分布容積增大,血中藥物濃度相對變低。按體重計算藥量則應(yīng)需要相對較大的劑量。新生兒脂肪含量低,脂溶性的藥物分布容積相對較小,血中游離藥物濃度增大,易出現(xiàn)中毒。新生兒的腦組織富含脂質(zhì),血腦屏障發(fā)育尚未完善,脂溶性的藥物易分布入腦,而發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng),不過,易被藥物透過的血腦屏障,亦可有利于抗菌藥物對細菌性腦

4、膜炎的治療。,與血漿蛋白的結(jié)合率:新生兒血漿蛋白含量少,藥物與其結(jié)合率較成人低,造成游離血藥濃度過高,使其藥理作用增強而發(fā)生不良反應(yīng)甚至中毒。由于新生兒出生后紅細胞大量破壞,不但造成血膽紅素濃度很高的生理性黃疸。膽紅素與藥物競爭結(jié)合血紅蛋白,導(dǎo)致:1、藥物的游離型濃度增高出現(xiàn)毒性。2、膽紅素被置換,發(fā)生高膽紅素血癥,進入腦脊液與腦核蛋白結(jié)合引起核黃疸。如頭孢曲松。,藥物的代謝新生兒的肝臟約占體重的4%(成人2%),但由于新生兒肝未發(fā)

5、育成熟,在解毒、結(jié)合等代謝功能方面是很薄弱。主要經(jīng)肝臟代謝的藥物如:氯霉素,需個體化給藥,不能進行血藥濃度監(jiān)測的,不可選用。,藥物的排泄新生兒腎臟的清除功能較差,可使藥物的濃度過高,半衰期延長。主要經(jīng)腎臟排泄的藥物青霉素類、頭孢類減量使用。如:阿莫西林克拉維酸鉀兒科為每次30mg/公斤,每8小時給藥一次。新生兒每次30mg/公斤,每12小時給藥一次。腎臟毒性大的抗菌藥物如萬古霉素,必須進行血藥濃度監(jiān)測,個體化給藥。綜上所述:新生兒的

6、用藥不能簡單的按照嬰幼兒用藥的用法用量,更不能參照成人的用藥。,,,,嬰幼兒期生長發(fā)育迅速,體格發(fā)育顯著加快,各器官功能的功能也日趨成熟,但發(fā)育依然尚未成熟。所以嬰幼兒用藥仍應(yīng)考慮藥物的吸收、分布、代謝、排泄情況慎重用藥。,,兒科抗菌藥物使用合理性評價品種選擇1、根據(jù)病原學(xué)種類及藥敏試驗結(jié)果,并結(jié)合患兒病情和生理功能狀況選用抗菌藥物。2、在不能得到病原菌種類及藥敏試驗的情況下,先經(jīng)驗用藥。經(jīng)驗用藥要選擇能覆蓋主要病原菌的藥物,以

7、降低治療失敗的危險性。,我院幾種兒科的常見病的經(jīng)驗用藥:,急性支氣管炎細菌、病毒都可能成為病原菌。小嬰兒和病程大于7天的患兒,細菌感染的可能性大大增加。最主要致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。經(jīng)驗用藥:在白細胞總數(shù)偏低或正常范圍,C-反應(yīng)蛋白正常,考慮為病毒感染,予對癥治療。細菌性支氣管炎經(jīng)驗性治療首選青霉素類如青霉素、阿莫西林,也可選頭孢呋辛、頭孢克洛。,,,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)由病毒(呼吸道合胞病毒、

8、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、巨細胞病毒)、細菌(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌)、支原體、衣原體。出生20天后各年齡期小兒CAP首位細菌病原菌為肺炎鏈球菌。3月-5歲小兒流感嗜血桿菌常見。6個月以內(nèi)的小兒腸桿菌屬、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌多見。5歲以上支原體感染常見。經(jīng)驗用藥:輕癥,門診予口服頭孢克洛,阿莫西林,不能口服的予靜滴阿莫西林,阿莫西林克拉維酸鉀。中、重度感染,住院治療可選用頭孢呋辛、頭孢

9、曲松、頭孢噻肟。懷疑有支原體感染時可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素類抗菌藥物。,感染性腹瀉常見病原菌有輪狀病毒、腺病毒、大腸埃希菌、空腸彎曲菌、志賀痢疾桿菌等。經(jīng)驗用藥:病毒感染采用補液和支持療法。細菌感染選二、三代頭孢。同時有抗菌藥物使用史,考慮抗菌藥物相關(guān)性腹瀉可能。病原菌為艱難梭菌,輕癥采用微生態(tài)制劑,重癥予甲硝唑或萬古霉素。,尿路感染病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主,主要是大腸埃希菌,也有革蘭陽性球菌和真菌感染。經(jīng)驗用藥:

10、輕癥口服阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛。中、重癥用二、三代頭孢類,如:頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦。,化膿性腦膜炎病原菌與患兒年齡密切相關(guān)。新生兒時期以B族β溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌K1菌株常見。嬰幼兒多由流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌所致。學(xué)齡前和學(xué)齡兒童以腦膜炎奈瑟菌和肺炎鏈球菌感染更為多見。經(jīng)驗用藥選用氨芐西林、青霉素、頭孢曲松。,,給藥劑量根據(jù)照藥品說明書劑量,按公斤體重計算。重癥時使用時按照治療量上限給

11、藥,輕癥時按照治療量下限給藥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時按照治療量上限給藥,單純性下尿路感染時按照治療量下限給藥。最大劑量不宜超過成人劑量。常見問題:給藥劑量超說明書用量。,給藥途徑輕癥并能口服患兒,選用口服吸收完全的藥物,不必采用靜脈或肌肉給藥。口服藥物要考慮到患兒的依從性。新生兒宜采用靜脈給藥??诜咕幬镂詹町愋源?,肌注吸收不規(guī)則且以發(fā)生注射部位紅腫、結(jié)節(jié)、壞死等不良反應(yīng)。,給藥次數(shù)嚴格按照藥品說明書,但同時要注意不同年齡患兒及

12、肝腎功能異常患兒對抗菌藥物吸收、分布、代謝和消除的差異。常見問題:如每12小時一次,就不應(yīng)把兩瓶輸液中稍間隔就算作每12小時一次。,療程抗菌藥物的療程因感染不同而異,一般宜用到體溫正常、癥狀消退后72-96小時。但如化膿性腦膜炎、溶血性鏈球菌扁桃體炎等需較長的療程方能徹底治愈??蓞⒖純嚎聘骷膊〉闹委煰煶?。常見問題:療程過長,從入院到出院。,,抗菌藥物的更換一般患兒用藥72小時或重癥感染患兒用藥48小時后,可根據(jù)臨床反應(yīng)或病原學(xué)

13、檢查結(jié)果的病原菌種類及藥敏檢查,決定是否需要更換抗菌藥物。常見問題:患兒在用藥后,治療效果不佳時,常見換藥無依據(jù)情況。,,兒科(小兒內(nèi)科)的預(yù)防性用藥抗菌藥物用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染,可能有效;用于預(yù)防任何細菌入侵.則往往無效??咕幬镉糜陬A(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效;長期預(yù)防用藥。則常常不能達到目的?;純涸l(fā)疾病可以治愈或緩解者,預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物可能有效;原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者),預(yù)

14、防應(yīng)用抗菌藥物則盡量不用或少用;對免疫缺陷者.以嚴密觀察其病情.一旦出現(xiàn)感染征兆時.在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時,首先給予經(jīng)驗治療。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患兒。,中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會兒科藥學(xué)專業(yè)組,病 例 分 析,病例1(醫(yī)囑點評病例)兒科患兒,男,7月,9.8kg,10天前有咳嗽,漸加重,呈陣發(fā)性連聲咳,有痰。入院

15、前門診予“喜炎平、頭孢替胺”輸液治療2天。停藥4天后,病情反復(fù)。血常規(guī)白細胞7.37×10^9/L ,中性細胞比率21.10% , CRP≤5mg/L,血沉40mm/h,肝腎功能均正常。查體:T:36.2℃,P 110次/分,肺部聞及粗濕羅音及少許喘鳴音,結(jié)合胸片診斷為支氣管肺炎。阿莫西林克拉維酸鉀0.3g+0.9%氯化鈉30ml /靜滴 q8h入院后第3天,患兒有3次黃稀便,查大便常規(guī)示膿細胞1-2/HP,紅細胞+。咽

16、拭子病毒七項示副流感病毒3(+)。兒瀉停顆粒 0.5包 口服 tid,干擾素10ug+0.9%氯化鈉2ml/霧化 bid,入院后第7天患兒有發(fā)熱,T38.2℃,無咳喘,血常規(guī)白細胞:4.71×10^9/L 中性細胞比率35.20%,考慮為繼發(fā)上呼吸道感染。用藥:利巴韋林0.1g+5%葡萄糖100ml/靜滴 qd 入院后第9天患兒體溫仍有波動,偶有咳嗽,稍喘。用藥:停用阿莫西林克拉維酸鉀,改用阿奇霉

17、素0.08g+5%葡萄糖 100ml/靜滴 qd入院第10天患兒體溫正常,偶有咳嗽。面部、軀干部密集大小不等的斑丘疹。醫(yī)生考慮為病毒疹。入院第11天,患兒皮疹逐漸消退,予出院。分析:患兒全身出皮疹,除了有病毒疹可能,還應(yīng)考慮有藥物疹的可能。,分析:患兒為在院外發(fā)生的肺炎,為社區(qū)獲得性肺炎,病原菌為有病毒、細菌、支原體、衣原體。根據(jù)患兒為嬰兒,且病程長,根據(jù)血常規(guī)、CRP、血沉等檢驗結(jié)果,考慮為

18、病毒感染。小嬰兒,病毒性肺炎易繼發(fā)細菌感染,且血沉快,有合并細菌感染可能,可使用抗菌藥物預(yù)防感染。常見病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌等。入院后經(jīng)驗用藥予阿莫西林克拉維酸鉀,藥物品種選擇合理,使用劑量為常規(guī)量30mg/kg/次,q8h。患兒9.8Kg,使用0.3g,q8h。劑量、用藥次數(shù)合理。,入院后3天,患兒有腹瀉。病程中抗菌藥物使用時間長,有抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的可能,且患兒明確為副流感病毒3感染,血常規(guī)

19、正常,患兒病情也有明顯好轉(zhuǎn),可停用阿莫西林克拉維酸鉀,服用微生態(tài)制劑。抗菌藥物使用療程不合理?;純涸谥委熁謴?fù)期,發(fā)生了院內(nèi)感染,典型的上呼吸道感染,有發(fā)熱,但各項檢驗結(jié)果均顯示為病毒感染,僅需對癥處理。而醫(yī)生停用阿莫西林克拉維酸鉀,使用阿奇霉素。阿奇霉素為無指征用藥,更換藥品不適宜。,病例2(查房病例)兒科患兒 男 26月,體重10kg,高熱1天伴有流涕咳嗽入院。入院查體雙側(cè)扁桃體Ⅰ-Ⅱ°腫大,表面膿苔,充血明顯。診斷為化

20、膿性扁桃體炎。入院后查血常規(guī):白細胞23.59×10^9/L 中性細胞比率26.10% 淋巴細胞比率66.20% ,降鈣素0.45ng/ml。用藥:頭孢唑肟0.5g+5%葡萄糖50ml/靜滴 q8h 熱毒寧6ml+5%葡萄糖100ml/靜滴 qd,入院后第四天,患兒仍有發(fā)熱,T39℃以上,扁桃體Ⅰ°腫大,咽部膿性分泌物增多。降鈣素0.91ng/ml。用藥:藥師查房,建議停用頭孢唑肟,改用阿莫

21、西林克拉維酸鉀0.3g+0.9%氯化鈉50ml/靜滴q8h入院后第五天,患兒體溫正常,咽部表面膿性分泌物減少。使用阿莫西林克拉維酸鉀6天后,復(fù)查血常規(guī)白細胞9.16×10^9/L 中性細胞比率17.30% 。扁桃體表面稍腫,未見膿性分泌物。予出院。,分析:患兒細菌感染明確,有抗菌藥物使用指征,入院時已采血做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,在培養(yǎng)結(jié)果沒出前,先予經(jīng)驗用藥。藥物的選擇要能覆蓋化膿性扁桃體炎常見病原菌?;撔员馓殷w炎常見病

22、原菌為溶血性鏈球菌、葡萄糖球菌、肺炎雙球菌等,使用青霉素類或一、二代頭孢對上述致病菌有很好的效果。醫(yī)生予頭孢唑肟抗感染,藥物選擇不適宜。頭孢唑肟為三代頭孢菌素,對革蘭陽性球菌的效果不及一、二代頭孢。用藥誤區(qū):病情越重,選擇頭孢代數(shù)越高,選擇的藥物越貴。,藥學(xué)查房建議:用藥四天后,患兒體征未有好轉(zhuǎn),持續(xù)發(fā)熱,降鈣素升高,感染未能控制,停用頭孢唑肟,使用阿莫西林克拉維酸鉀,用法用量按照30mg/kg/次,每8小時一次。更換藥物合理,阿

23、莫西林克拉維酸鉀用法、用量合理。,病例3(藥學(xué)會診病例)新生兒科患兒,足月兒,女,16天,體重4.19kg,有發(fā)熱,入院查體:T:38.8℃,神志清楚,反應(yīng)差,無抽搐,心率160次/分,兩肺未及明顯啰音。病程中,納少,伴有吐奶,非噴射性。血常規(guī)白細胞4.82 ×10^9/L,中性細胞比率63.20%,CRP5.6mg/L,降鈣素88ng/L,診斷為新生兒感染。有腦膜炎可能。用藥:頭孢美唑0.16g+10%葡萄糖2ml/靜脈

24、注射,q12h。 喜炎平20mg+5%葡萄糖50ml/靜滴,qd入院第二天,主診醫(yī)生查房,高度懷疑為化膿性腦膜炎,做腦脊液穿刺,做細菌培養(yǎng)、藥敏、腦脊液常規(guī)。腦脊液常規(guī)示:渾濁,蛋白定型弱陽性,白細胞數(shù)4800 10^6/L。腦脊液生化示總蛋白6.9g/L,葡萄糖0.86mmol/L。降鈣素88ng/ml根據(jù)檢驗結(jié)果,化膿性腦膜炎診斷明確。同時要求藥學(xué)會診。,,分析:患兒明確有感染,并且有懷疑腦膜炎,常見腦膜炎病原

25、菌,在新生兒時期以B族β溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌K1菌株常見。藥物應(yīng)選擇對革蘭陽性、陰性菌均有作用,且能夠透過血腦屏障的抗菌藥物。 該值班醫(yī)生選擇頭孢美唑為抗感染藥物。頭孢美唑為頭霉素類藥物,抗菌譜跟二代頭孢相似,但有抗厭氧菌的作用,抗菌活性較二代頭孢略差。且對血腦屏障穿透能力差。為藥物選擇不合理。,會診建議:抗菌藥物使用應(yīng)選擇在腦脊液中濃度高的殺菌劑,在未明確病原菌前,采取兩聯(lián)抗菌藥物頭孢曲松+阿莫西林克拉維

26、酸鉀。使用劑量均為說明書最大量。頭孢曲松100mg/kg/次,qd;阿莫西林克拉維酸鉀30mg/kg/次,q12h。使用頭孢曲松期間,患兒不使用含鈣輸液。使用糖皮質(zhì)激素地塞米松,抑制炎性細胞因子的釋放,穩(wěn)定血腦屏障,降低顱內(nèi)壓。停用頭孢美唑,停用喜炎平(中藥注射劑,無適應(yīng)癥使用),,,入院后第四天,患兒仍有發(fā)熱,熱峰39℃,血培養(yǎng)示鏈球菌,對萬古霉素、頭孢曲松、左氧、美羅培南、利奈唑胺敏感。已使用頭孢曲松,但感染未能控制,病情未穩(wěn)

27、定。入院第八天,患兒仍有發(fā)熱,熱峰較高,T38.7℃,用藥后效果不佳,查降鈣素原32ng/ml,較前有下降。腦脊液細菌培養(yǎng)陰性,再次要求藥學(xué)會診。,會診建議:跟據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果為鏈球菌,藥敏對頭孢曲松、萬古霉素、美羅培南、左氧、利奈唑胺。結(jié)合我院抗菌藥物目錄和新生兒藥動學(xué)特點,選用美羅培南40mg/kg/次,q8h。停用頭孢曲松+阿莫西林克拉維酸鉀。,入院第10天,復(fù)查腦脊液示:外觀透明,淡黃色??偟鞍?.7g/L,葡萄糖0.92mmo

28、l/L。病情好轉(zhuǎn)。入院第12天,體溫正常,復(fù)查降鈣素原0.17ng/ml。繼續(xù)使用美羅培南。入院第18天 體溫正常,復(fù)查血常規(guī)白細胞10.72 ×10^9/L,中性細胞比率39.50%,入院第22天復(fù)查腦脊液 外觀透明,無色。潘氏球蛋白試驗陽性1+,細胞總數(shù)明顯下降。病情好轉(zhuǎn),家長要求出院。,心得:抗感染治療中,在沒有微生物培養(yǎng)及藥敏試驗的情況下,經(jīng)驗用藥就顯得很重要,如何正確的選擇抗菌藥物是抗感染治療的關(guān)鍵??垢腥?/p>

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