病歷書寫基本規(guī)范與三級醫(yī)師查房制度

1、病歷書寫基本規(guī)范三級醫(yī)師查房制度,南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)二科 何朝文,病歷的概念,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字符號圖表影像切片等資料的總和，即記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。我國古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病

2、歷的雛形。,現(xiàn)代病歷分為二大類：,1. 紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式；2. 無紙病歷，即電子病歷 (computer patient record, CPR)，我國正在試點。該病歷是 未來病歷的發(fā)展趨勢和目標(biāo)，其法 律保護問題有待解決。,病歷書寫基本要求方面,1、原則： 客觀 真實 準(zhǔn)確 及時 完整2、文字：文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。使用中文和醫(yī)學(xué)

3、術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。血壓：mmHg。,病歷的功能,1. 診治疾病的原始記錄 2. 醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料3. 真實反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量5. 支付憑證 4. 法律的可靠證據(jù),病歷的功能擴展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,

4、（一）新規(guī)定、新要求：1.擴大了病歷的內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。護理記錄、手術(shù)護理記錄歸入病歷輔助檢查報告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,2.住

5、院病歷－－可用藍黑墨水、碳素墨水書寫門診病歷（需復(fù)寫的資料）－－可用藍或黑色的圓珠筆 、藍黑墨水、碳素墨水、 書寫 過敏藥物、上級醫(yī)師修改及補充病歷、取消醫(yī)囑：紅筆。各級醫(yī)師簽字部位應(yīng)為病歷右下部分，并冠以職稱，簽全名，清晰可見。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,時間：年、月、日、時分鐘：急診、搶救、手術(shù)、死亡、醫(yī)囑等。記錄方式有兩種：如 2002年8月1日下午2點2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2

6、pm.,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,頁碼：門（急）診病歷、住院病歷。每頁用紙標(biāo)注頁碼，填寫患者姓名、住院（門診）號， 不留空白。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2.......頁，病程記錄第1、2......頁等。紙張大小 26cm*18.4cm,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,3.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4.當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)

7、務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者

8、近親屬簽署同意書，并及時記錄,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲的未成年人－不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 急診病歷記

9、錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r間，搶救記錄中的搶救時間，以及開具醫(yī)囑的時間，要求具體到分鐘，并記錄參加搶救的人員及其職稱。如搶救失敗患者死亡，醫(yī)護人員應(yīng)向患者近親屬提出尸檢要求，并記錄其對尸檢的態(tài)度和意見。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,對死因不能確定或?qū)λ酪蛴袪幾h者，醫(yī)方必須向患方明確提出在規(guī)定時間內(nèi)進行尸檢的要求，簽署尸檢同意書或拒絕尸檢申請書。拒絕尸檢又不簽字者，由經(jīng)辦醫(yī)師將談話內(nèi)容、時間、地點及參加人員等情況在病歷中予以記錄（注

10、意記錄第三方證人）。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,9.24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10.24小時內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因

11、、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,11.手術(shù)同意書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄?！〕踉\病歷記錄書寫

12、內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）　復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,2.入院記錄：（病案首頁的入院記錄是指病人入院后主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷）一般情況由12項減少單位或住址、對供史者可靠程度

13、的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。初步診斷，應(yīng)主次分明再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,3.規(guī)定各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成 ,應(yīng)書寫記錄者的職稱。首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（具

14、有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）在患者入院8小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成；,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,再入院記錄 凡曾經(jīng)住過本院，不論何科，而再次住院者，均為再入院，其記錄為再入院記錄，或第×次入院記錄。再入院記錄中，應(yīng)準(zhǔn)確記錄歷次住院經(jīng)過。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,如此次住院為舊

15、病復(fù)發(fā)，則現(xiàn)病史應(yīng)將過去住院經(jīng)過摘要，及上（末）次出院后到本次入院前的情況作詳細記錄；簡要記錄既往史、個人史，診斷依據(jù)可從略。如果此次住院與以前疾病不同，則現(xiàn)病史按入院記錄的要求書寫，而過去不同疾病的住院經(jīng)過列入既往史中。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,入院記錄的要求,主訴,患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間。簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個字 。一般用癥狀學(xué)名詞。無臨床癥狀健康檢查中，也可將異常檢查、檢驗

16、結(jié)果作為主訴。如“ 查體發(fā)現(xiàn)肝大 x天”。時間盡量準(zhǔn)確。,現(xiàn)病史,病史中主體部分，它記述疾病的全過程，從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過和診治情況。其主要內(nèi)容如下。,,,現(xiàn)病史,起病情況：包括起病日期，起病緩急，可能的原因及誘因；主要癥狀的特點：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素，對于慢性病患者及舊病復(fù)發(fā)患者應(yīng)詳細記錄第一次發(fā)作情況和本次發(fā)作情況；,現(xiàn)病史,伴隨癥狀：伴隨主要癥狀而出現(xiàn)的相關(guān)癥狀；病

17、情的發(fā)展及演變：起病后，病情呈持續(xù)性或間歇性發(fā)作，進行性加劇或逐漸好轉(zhuǎn)；診療經(jīng)過：發(fā)病后接受檢查與治療的經(jīng)過，包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱治療方法、效果，特殊藥物應(yīng)記錄藥名、劑量、用法、療程、效果及不良反應(yīng)，記錄時診斷及藥名需加以引號；若不清楚時，應(yīng)注明不祥。,現(xiàn)病史,與現(xiàn)病史有關(guān)的病史及有鑒別意義的陰性病史：與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開始；一般情況：簡要記述患者的

18、食欲、大小便、睡眠、體重、及勞動力情況。,現(xiàn)病史,以上內(nèi)容，按上述順序書寫，可寫為一個自然段，或把一般情況另寫一個自然段?，F(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,既往史,指患者過去的健康和疾病情況 。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史（應(yīng)用紅筆標(biāo)記）。 5→7項。,其他要求,系統(tǒng)

19、回顧： 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿生殖、 血液、 內(nèi)分泌及代謝、運動骨骼、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)。 10→9個個人史,月經(jīng)史,婚育史,體格檢查,按系統(tǒng)順序、查體順序書寫T、 P、R、 BP（根據(jù)專科需要酌情記錄身高及體重等情況），一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部(胸廓、肺臟、心臟、血管)、腹部（肝、脾等）、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征,體格檢查,表述要具體、準(zhǔn)確

20、：不能寫為“淋巴結(jié)無腫大”，“生理反射存在、病理反射未引出 ”， “肛門直腸、外生殖器未查”，“心濁音界擴大不明顯”等。 ?？茩z查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫?？茩z查。,輔助檢查,輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期。如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱 。,初步診斷,經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對入院時診斷

21、不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。,初步診斷,診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。 醫(yī)師簽名： （病史陳述者簽名）,24小時內(nèi)入出院記錄,患者入院不足24小時出院的。在病人出院后24

22、小時內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱修改簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成　特殊情況下由第一助手書寫時，但應(yīng)有手術(shù)者簽名；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成

23、；,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄·、死亡記錄、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,4.病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時間　病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定

24、的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,上級醫(yī)師查房時間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等)，必須有查房醫(yī)師審閱簽字。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。上級醫(yī)師應(yīng)有選擇的審查、修改下級醫(yī)師書寫的“上級醫(yī)師查房記錄”并簽名。若查房醫(yī)師不審閱簽名，則視為對下級醫(yī)師記錄的查房內(nèi)容認可。每

25、頁修改5處以上或字跡潦草不可辨認的應(yīng)令其重抄后才簽名。 1,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容。（綜合意見 “一言堂”）各級醫(yī)師的發(fā)言由專人詳細記錄在病歷附頁紙上，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱簽名。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,（三）其他需

26、注意的內(nèi)容：1.病程記錄內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果（理由、不良反應(yīng)、操作者）、醫(yī)囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,2.階段小結(jié)：患者住院時間較長，所作病情及診療情況的總結(jié)。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，每月1次。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目

27、前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等 。重點記錄本階段小結(jié)前患者的演變、診療過程，目前治療措施及今后準(zhǔn)備實施的診療方案。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,3.交（接）班記錄患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班的住院醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接

28、班診療計劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成，一般患者，經(jīng)管一周以內(nèi)而交班者，可不另寫記錄，有關(guān)事宜在病程記錄中寫明。接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成。危重病人任何時候交班，均應(yīng)有交班記錄。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,4.會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫?；颊咴谧≡浩陂g需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請科室醫(yī)師書寫申請會診記錄，會診醫(yī)師

29、書寫會診意見記錄，應(yīng)由主治以上的醫(yī)師負責(zé)簽名，晚夜班急會診可由值班醫(yī)師簽名。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,申請會診記錄：簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 會診意見記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。急會診注明急癥，時間記錄到分鐘。會診當(dāng)天要有病程記錄，及時向上級醫(yī)師匯報，記錄所采納的會診意見。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,5.術(shù)前小結(jié)：指在患者

30、手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項（術(shù)前、中、后）等。 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。一般應(yīng)在術(shù)前24小時內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，應(yīng)于術(shù)前及時完成；因病情危急確實急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,6.術(shù)前討論記錄患者病情較重或手術(shù)難度較大（中等以上）的手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄。由科主任

31、或(副)主任醫(yī)師主持，手術(shù)前完成。討論主要內(nèi)容：擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施。重點討論目前醫(yī)療水平的限制，以及各種治療方案(或手術(shù)方法)的優(yōu)缺點及難點，最終選擇一種較為適宜的手術(shù)方法的理由。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,記錄內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報告單。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,

32、7.麻醉記錄主要記錄麻醉經(jīng)過及處理措施。麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫，完成時間同患者離開手術(shù)室時間。麻醉助手書寫的記錄應(yīng)有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。內(nèi)容：包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄單:單獨一頁。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡實行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,8.手術(shù)記錄：指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)

33、過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 術(shù)后24小時內(nèi)完成，另頁書寫。手術(shù)者書寫。特殊情況下第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,內(nèi)容包括：一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 如術(shù)中改變原手術(shù)方式，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行。術(shù)中使用特殊物品說明書。,實施

34、《病歷書寫基本規(guī)范》要求,9.術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容：包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等 。術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄若不是同一人書寫時，要注意所寫內(nèi)容應(yīng)一致 ，意見不一時及時溝通。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,10.死亡記錄內(nèi)容包括入院時間、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因

35、、死亡診斷等。24小時內(nèi)入院死亡記錄：患者入院不足24小時死亡的, 在病人死亡后24小時內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱簽名。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等,實施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點,11.每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，時間具體到分鐘。12.病危通知單應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,13.知情同意書

36、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢” 。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,因此，在具體的醫(yī)療活動中，認真落實患者的知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù) 。知情：是指患者對病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、費用開支等真實情況的了解、被告知的 權(quán)利。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,同意：指患者在知情的情

37、況下有選擇、接受或拒絕的權(quán)利（自主醫(yī)療權(quán)）。知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。知情同意貫穿于整個醫(yī)療活動中。知情同意的方式： 口頭告之，病歷記錄 簽述書面知情同意書：手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,14.特殊檢查（治療）范圍《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條 ：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后　果和危險的檢

38、查和治療。 3、臨床實驗性檢查和治療。 4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,15.書面知情同意書：個體化 各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療 輸血及血液制品：輸血前化驗項 實施麻醉： 開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：準(zhǔn)入。 開展臨床實驗性治療 術(shù)中冰凍切片快速病理檢查 對患者實施化療、放療、抗癆治療等,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,醫(yī)?；颊呤褂米再M藥

39、品及材料 使用貴重藥品及用品等。 急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患方或親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的。尸檢：同意、拒絕特殊患者(如精神異常患者)特別告知........ 拒絕特殊檢查、治療等,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,16.手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、 手術(shù)風(fēng)險、患者簽名

40、、醫(yī)師簽名等 。,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,個體化 形式 病種 格式化 手術(shù)方式 （固定條款） 手術(shù)大小 手術(shù)急緩,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,17.特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、

41、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書 。內(nèi)容：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出 現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 檢查、治療的種類：胃鏡、纖支鏡 病種：急淋、肺結(jié)核,實施《病歷書寫基本規(guī)范》要求,18.檢查報告分常規(guī)、生化(包括免疫、細菌學(xué)等化驗檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊（應(yīng)露出**醫(yī)院檢驗單上標(biāo)，應(yīng)于左上角標(biāo)記日期及項

42、目，正常用藍筆，異常用紅筆）。19.各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。,住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項否決的問題,對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷：1.出院診斷填寫錯誤2.血型填寫錯誤3.傳染病漏報4.入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成5.由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄6.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷

43、及診療計劃；,住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項否決的問題,7.病危、病重、疑難病人無主（副）主任醫(yī)師查房記錄8. 缺手術(shù)記錄；9.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；10.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；11.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；12.缺出院記錄或死亡記錄；,住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項否決的問題,13.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；14.有明顯涂改；15.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。1

44、6.無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄 17.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論,住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中單項否決的問題,對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷：1.無入院記錄（入院24小時以上）2.搶救病人無搶救記錄3.無麻醉記錄單4.無手術(shù)記錄5.無出院記錄6.無死亡記錄7.篡改、偽造病歷,病歷書寫中存在的問題,（一）影響病歷記錄真實性的問題　捏造病史 涂改（二）病歷資料不完整的問題　缺某項病歷記

45、錄內(nèi)容　完成各項病歷記錄不及時　輔助檢查報告單未歸入病歷里,病歷書寫中存在的問題,（三）病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：　　　　文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾,病歷書寫中存在的問題,醫(yī)生不認真書寫病程記錄內(nèi)容不負責(zé)任不重視知情談話，法律依據(jù)不足醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。操作無相應(yīng)記錄,病歷書寫中存在的問題,存在問題的病歷在

46、法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。,三級醫(yī)師查房制度,病程記錄需及時準(zhǔn)確地反應(yīng)三級醫(yī)師查房的情況，詳盡記錄各級醫(yī)師的查房意見及對病情的分析，重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及換藥的根據(jù)。,對住院醫(yī)師查房的要求,每天至少完成早晚各查房一次，重點查危重及新入院病人，晚查房需巡視全病房的病人，在病程記錄中提出進一步

47、的診斷意見及修改醫(yī)囑的建議。要及時檢查診療計劃的落實，檢查各種化驗和檢查報告的回歸及其結(jié)果，指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生粘貼報告單并按規(guī)定加以標(biāo)記，根據(jù)報告結(jié)果進行相應(yīng)的處理。檢查、修改、補充實習(xí)醫(yī)生所寫的病歷。取血作各種化驗檢查，各種穿刺操作要開臨時醫(yī)囑。,對總住院醫(yī)師查房的要求,負責(zé)全院各科會診，參加搶救危重病人，指導(dǎo)住院醫(yī)師處理新病人。夜間及節(jié)假日負責(zé)本科室危重、新病人的查房。指導(dǎo)值班住院醫(yī)師處理病人的診療事宜，代理主治醫(yī)師的一切職務(wù)。,

48、對主治醫(yī)師查房的要求,首次查房：1）病危者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄（節(jié)假日、雙休日、夜班可由總住院醫(yī)師、二線值班醫(yī)生代替執(zhí)行）。2）病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄。3）一般病人入院后，主治醫(yī)師首次查房不得超過48小時（節(jié)假日、雙休日不例外，可由總住院醫(yī)師代替）。4）首次查房內(nèi)容：核實下級醫(yī)師書寫之病史有無補充，體征有無新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑。,對主治醫(yī)師查房的要

49、求,常規(guī)查房：1）對病危者：要求有上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師），至少每天一次，脫離危險期可改為隔日查房。2）對醫(yī)囑上病重者：每天一次或隔日查房，最長間隔不超過2天。3）對一般病人：查房一周二次。查房要有教學(xué)意識，結(jié)合病人討論及示教及展示新進展。對下級醫(yī)師的病案書寫進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)予以具體指導(dǎo)。,對主治醫(yī)師查房的要求,對診斷不清或治療困難的病人要提請主任查房及專業(yè)組查房協(xié)助解決。對疑難病例及有教學(xué)價值的病例，提請主任組織定期的

50、全科查房。主治醫(yī)師與病房護士長共同主持早晨交班會，聽取夜班護士及醫(yī)師的交班，了解夜間危重病人的情況等內(nèi)容。對主治醫(yī)師日常查房，在病程記錄中應(yīng)詳細記錄。,對主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求,主要解決危重疑難病例的診斷、治療問題，決定重大手術(shù)的各項原則的術(shù)前討論內(nèi)容，同時進行教學(xué)培訓(xùn)和對科研工作的指導(dǎo)。內(nèi)容要求能體現(xiàn)該學(xué)科的醫(yī)教研水平，能反映國內(nèi)外醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的新進展。,對主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求,主任查房：每周全科查房一次，要求下級醫(yī)

51、師及護士長參加。認真記錄主任查房的分析及指示，詳細記錄主任指導(dǎo)主治醫(yī)師對危重及疑難病人解決診斷及治療問題的具體意見。全科查房：對診斷不清、治療不夠滿意、有教學(xué)意義或有關(guān)鑒定問題的病例，應(yīng)提交全科查房討論，全科查房應(yīng)有準(zhǔn)備地進行。對三級醫(yī)院要求討論的內(nèi)容能體現(xiàn)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)診療最新的水平，二級醫(yī)院要求討論的內(nèi)容能體現(xiàn)國內(nèi)醫(yī)學(xué)診療最新的水平，每周至少一次。,對主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求,必要是可申請進行全市的專家會診。對出院仍不能確診的病

52、例，至少有主任醫(yī)師的查房。,對主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求,對三級醫(yī)院要求能做到：1）查房與專題講座、教學(xué)相結(jié)合：針對疾病的流行病學(xué)、病理機制、藥理的新進展，新產(chǎn)品的介紹，以及新的診斷手段、治療方法、預(yù)后、預(yù)防等進行系統(tǒng)的介紹。2)查房與學(xué)術(shù)報告相結(jié)合：結(jié)合國內(nèi)外學(xué)術(shù)報告、醫(yī)療刊物，將先進的醫(yī)療、科研信息傳達給各級醫(yī)師。3)查房與病例討論相結(jié)合：結(jié)合危重、疑難病例就疾病診斷的思維方法，邏輯推論檢查方法的印證，治療措施的選擇，可各抒

53、己見，進行討論，提高各級醫(yī)師的專業(yè)水平。4）查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合：針對病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進行檢查，不斷提高各級醫(yī)師的病歷書寫能力，使病歷達到真實、可靠、科學(xué)、規(guī)范的要求。,對主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求,5）查房與提高專業(yè)外語水平相結(jié)合：利用多種形式使其滲透到查房工作中，提高各級醫(yī)師專業(yè)外語水平。6）查房與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合：結(jié)合病例的問診、查體等示范，言傳身教，表揚與批評，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，維護發(fā)揚優(yōu)良的傳統(tǒng)和形象。,,認清新形