手術(shù)室標(biāo)本管理cqi

1、2013.11.5,手術(shù)標(biāo)本管理CQI項(xiàng)目匯報(bào),手術(shù)麻醉科 孫艷霞,活體組織病理標(biāo)本是外科疾病的第一診斷, 具有不可替代和無法重復(fù)性，對病人的疾病治療及病情預(yù)后有著非常重要的意義。手術(shù)標(biāo)本安全管理是手術(shù)室護(hù)理工作中一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容。,標(biāo)本管理不當(dāng),,引發(fā)醫(yī)療糾紛,遺失,,混淆,,保管不佳,,接收出錯,,影響醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)范手術(shù)標(biāo)本管理，降低手術(shù)標(biāo)本錯誤率，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。,不容懈?。?CQI項(xiàng)目實(shí)施方案,,,,搜集資料,實(shí)施、檢查

2、,總結(jié)評價(jià),第一階段（計(jì)劃),1、成立團(tuán)隊(duì) CQI小組,組長：孫艷霞 協(xié)調(diào)員：徐美燕 秘書：王惠玲 蘇穎穎 成員：劉曉艷 路長俊 司玉梅 胡業(yè)榮 劉漢花 孫媛媛 張姿 周云華,發(fā)動大家一起找原因，想辦法,頭腦風(fēng)暴法,,2013.9.17,2、確立目標(biāo),,護(hù) 士,送 檢 人 員,手 術(shù) 醫(yī) 生,熟練掌握手術(shù)標(biāo)本管理制度和正確的處置流程,3、 現(xiàn)狀調(diào)查,手術(shù)標(biāo)本處理過程中存在

3、的主要問題： 信息填寫不全或錯誤 標(biāo)本固定不及時(shí) 標(biāo)本漏登 甲醛滲漏 快速病理送檢不及時(shí) 送檢容器欠規(guī)范,調(diào)查問卷,,2013.9.17,4、分析原因（繪制魚骨圖）,,,,,,信息不全或錯誤,標(biāo)簽,病理單,,登記本,甲醛滲漏,,,,擠壓,,甲醛過多,,標(biāo)本過大,,未捏緊,,左右不符,,填寫不全,,字跡模糊,,標(biāo)本固定不及時(shí),,,護(hù)士不按制度執(zhí)行,醫(yī)生阻攔,,甲醛氣味大,,標(biāo)本漏登,,,,快速病理送檢不及時(shí),,,工人不在 護(hù)

4、士站,,左右不符,,有缺項(xiàng),工人送檢,巡回護(hù)士遺忘,質(zhì)量欠佳,,未檢查,封口不嚴(yán),手術(shù)標(biāo)本處理過程中存在的薄弱環(huán)節(jié),工人忙碌,,快速病理多,2013.9.23,5、制定計(jì)劃,加強(qiáng)崗位培訓(xùn),1,解決標(biāo)本固定不及時(shí),解決標(biāo)本漏登,規(guī)范送檢容器,2013.9.30,培訓(xùn)重點(diǎn),掌握標(biāo)本管理制度、處理流程、差錯處置流程。手術(shù)醫(yī)生填寫病理申請單無漏項(xiàng)，巡回護(hù)士把關(guān)檢查。書寫標(biāo)本袋標(biāo)簽勿用圓珠筆，一律采用中性筆，待干后觸摸。標(biāo)本及時(shí)浸泡及送檢的

5、意義。標(biāo)本袋密封的重要性。,第二階段（執(zhí)行）,2013.10.4-31,1、加強(qiáng)崗位培訓(xùn),2013.10.7,1、加強(qiáng)崗位培訓(xùn),2013.10.11,1、加強(qiáng)崗位培訓(xùn),2013.10.17-29,洗手護(hù)士保存術(shù)中標(biāo)本,30分鐘內(nèi)用10%的甲醛中性液固定標(biāo)本,,洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師核對,裝入貼好標(biāo)簽的標(biāo)本袋中,,,,手術(shù)醫(yī)師填寫病理單,,巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對,,登記于送驗(yàn)登記本,,聽班、中午班專人核對簽字,,送

6、驗(yàn)人員與病理科人員交接簽字,手術(shù)標(biāo)本送驗(yàn)流程,2013.10.30,巡回護(hù)士提前備好倒有甲醛中性固定液的標(biāo)本袋，標(biāo)本取下后，及時(shí)放入標(biāo)本袋。,2、解決標(biāo)本固定不及時(shí),3、解決標(biāo)本漏登,增加《病理標(biāo)本登記本》，分上午（8:00-13:30）和下午（13:30-8:00）兩本，交替使用，能夠解決無本登記的困難。,,以往送檢人員采用普通的黃色塑料垃圾袋運(yùn)送標(biāo)本，容易擠壓標(biāo)本，存在一定的滲漏危險(xiǎn)，欠規(guī)范。現(xiàn)改為密閉的標(biāo)本專用運(yùn)送箱，使用安

7、全方便，符合要求。,4、規(guī)范送檢容器,原來,現(xiàn)在,第三階段（檢查）,自查,督導(dǎo),反饋,2013.10.4-31,巡回護(hù)士仔細(xì)核對病理單、標(biāo)本袋、登記本，確保三者信息統(tǒng)一、準(zhǔn)確無誤。,1、自查,每日聽班及中午班（現(xiàn)改為器械）人員核對標(biāo)本，將發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄于《手術(shù)標(biāo)本錯誤登記本》。 CQI小組成員每天檢查并記錄于《病理標(biāo)本送驗(yàn)檢查督導(dǎo)本》。,2、督導(dǎo),組長每周收集匯總標(biāo)本管理存在問題，科內(nèi)反饋。檢查分析不良事件，及時(shí)找出薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)

8、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。,3、反饋,總結(jié)處理是對以上三個階段的總結(jié)，同時(shí)也貫穿于三個階段之中，及時(shí)對出現(xiàn)的問題進(jìn)行處理，使其不斷完善。,第四階段（總結(jié)或處理）,2013.11.5,1、效果評價(jià),按照培訓(xùn)計(jì)劃表，各崗位積極參與，有問題及時(shí)調(diào)整，掌握標(biāo)本管理制度和標(biāo)本處置流程，完成率達(dá)到 100%。10月份常規(guī)病理標(biāo)本每周信息錯誤率呈逐步下降趨勢（見圖表）。甲醛外漏現(xiàn)象有所下降。標(biāo)本漏登現(xiàn)象未出現(xiàn)。,常規(guī)病理標(biāo)本檢查,醫(yī)護(hù)人員均已明確標(biāo)本及時(shí)固定的重要

9、意義，所有標(biāo)本均能夠做到及時(shí)固定。快速病理標(biāo)本送檢及時(shí)。送檢容器使用安全、方便、規(guī)范。,1、效果評價(jià),2、完善標(biāo)本管理制度和流程,明確工作程序利于執(zhí)行，規(guī)范了標(biāo)本的登記和核查，層層把關(guān)，責(zé)任到人。,快速病理送檢及接收,及時(shí),對每次事件存在問題進(jìn)行總結(jié)分析整改，典型案例討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，強(qiáng)化了醫(yī)療法律意識。,,,3、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),將手術(shù)標(biāo)本管理制度及處置流程納入培訓(xùn)計(jì)劃，并及時(shí)質(zhì)控、評價(jià)、反饋，優(yōu)點(diǎn)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，不足之處找出原因，提出改

10、進(jìn)措施將它轉(zhuǎn)移到下一個PDCA循環(huán)中。,3、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),持續(xù)改進(jìn),如病理送檢單字跡潦草無法辨認(rèn)、簽字環(huán)節(jié)過多等問題，我們可以爭取采用條形碼技術(shù)在病理標(biāo)本流程中的運(yùn)用及管理，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本采集、登記、保存、傳遞和確認(rèn)過程的計(jì)算機(jī)化管理，使病理標(biāo)本整個流程條碼化。,,護(hù)理質(zhì)量永遠(yuǎn)是護(hù)理管理的主題，我們把規(guī)范手術(shù)標(biāo)本管理作為質(zhì)量關(guān)注點(diǎn)，通過資料的收集、分析，找出影響質(zhì)量關(guān)注點(diǎn)的主要原因，制定計(jì)劃和實(shí)施措施，并進(jìn)行檢查反饋，實(shí)現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，規(guī)范