圍術(shù)期液體管理(精)

1、圍術(shù)期液體管理,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科 黃詠磊,,容量監(jiān)測(cè)方法——無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo),HR HR↑通常是低血容量早期診斷指標(biāo)之一NIBP 根據(jù)病情調(diào)節(jié)測(cè)量間隙時(shí)間，維持術(shù)中MAP在60mmHg以上SpO2 組織灌注差、水腫、指甲油或活動(dòng)度高的病人, 準(zhǔn)確度下降。當(dāng)SpO2 波形隨呼吸變化提示血容量不足,容量監(jiān)測(cè)方法——無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo),尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 術(shù)中尿量應(yīng)維持在1mL/（kg.

2、h）以上超聲心動(dòng)圖 圍術(shù)期經(jīng)食道超聲（TEE）能準(zhǔn)確了解心臟的充盈狀態(tài)，是重癥病人監(jiān)測(cè)循環(huán)血容量可靠方法,容量監(jiān)測(cè)方法——有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo),CVP測(cè)量 確定壓力傳感器零點(diǎn)的位置，對(duì)應(yīng)右心房頂部平面（第四肋間、胸骨水平下5cm處）觀察 記錄呼氣末的值（無(wú)論自主呼吸或正壓通氣）CVP 與右心血容量呈現(xiàn)曲線關(guān)系重視CVP 的變化趨勢(shì)和對(duì)液體治療的反應(yīng)ABP 　ABP與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力差異>13%，或收縮

3、壓 下降?5 mmHg，可預(yù)測(cè)血容量明顯不足,容量監(jiān)測(cè)方法——有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo),PAWP和EDV 、SvO2 、CO PAWP 是反映心臟容量有效指標(biāo)，心室功能失調(diào)最早體征是 PAWP 升高，而SV正常EDV 是目前臨床診斷心臟容量有效指標(biāo)，EDV= 每博量(SV)/ 射血分?jǐn)?shù)(EF)，左心EDV 測(cè)定采用超聲心動(dòng)圖，右心EDV 測(cè)定采用漂浮導(dǎo)管SvO2 和CO均可通過(guò)漂浮導(dǎo)管測(cè)定,容量監(jiān)測(cè)方法——相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),動(dòng)脈

4、血?dú)?、電解質(zhì)、血糖和腎功能（BUN 和Cr）等指標(biāo)pHi 與PgCO2、血乳酸　　是評(píng)估全身以及內(nèi)臟組織灌注有效指標(biāo)，在圍術(shù)期液體治療中有指導(dǎo)作用,容量監(jiān)測(cè)方法——相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),Hb和Hct 重視圍術(shù)期的貧血評(píng)估 機(jī)體對(duì)貧血狀況的代償① 心輸出量（CO）增加② 不同器官血流再分布③ 增加某些組織血管床的氧攝取④ Hb與氧結(jié)合能力的調(diào)節(jié)，允許在低血氧分壓狀況下，Hb 攜氧運(yùn)輸增加,圍術(shù)期機(jī)體液體的需要量,每日正常

5、基礎(chǔ)生理需要量術(shù)前禁食后液體缺失量或累計(jì)缺失量麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布麻醉處理導(dǎo)致的血管擴(kuò)張（CVE）圍術(shù)期丟失的血液量,治療,每日生理需要量累計(jì)缺失量第三間隙轉(zhuǎn)移量麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張補(bǔ)充量(CVE) 圍術(shù)期失血量治療液體的選擇輸液速度和量復(fù)雜病種手術(shù)的液體治療麻醉相關(guān)處理,治療——每日生理需要量,計(jì)算：入ＯＲ開(kāi)始直至手術(shù)結(jié)束每小時(shí)補(bǔ)充速度： 4 ml/（kg.h）×10

6、kg +2 ml/（kg.h）×10 kg +1 ml/（kg.h）×以后每個(gè)10kg 例： 70kg 病人，麻醉手術(shù)時(shí)間4 小時(shí)，則圍術(shù)期生理需要量為（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h 麻醉手術(shù)=440ml 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的劑量選擇晶體溶液,治療——累計(jì)缺失量,麻醉手術(shù)前，部分病人存在非正常的體液丟失

7、和不顯性液體丟失補(bǔ)償術(shù)前禁食造成液體丟失，可改善患者的預(yù)后 例：70kg 體重病人，禁食8 小時(shí)后的液體缺少量約為880ml =（4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h 理論上麻醉手術(shù)前體液的丟失都應(yīng)在麻醉前或麻醉開(kāi)始初期給予補(bǔ)充補(bǔ)充晶體液,治療——第三間隙轉(zhuǎn)移量,燒傷、炎癥、應(yīng)激、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、手術(shù)分離、腹膜炎，常繼發(fā)性引起大量體液滲出漿膜表面（形成腹水）或進(jìn)入腸腔內(nèi)

8、。通過(guò)液體限制也不能預(yù)防這種體液再分布數(shù)天或數(shù)周后，第三間隙的液體會(huì)被重吸收圍術(shù)期第三間隙液體轉(zhuǎn)移量約為10mL/（kg×h）采用晶體溶液有效補(bǔ)充,治療——麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張補(bǔ)充量(CVE),圍術(shù)期麻醉處理（如降壓處理）、麻醉藥物和麻醉方法（連硬、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉等）會(huì)產(chǎn)生血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效血容量減少晶體溶液補(bǔ)充需要量很大(與膠體在血管內(nèi)相同的容量治療效果，需要3~4 倍的晶體溶液)，大量快速的使用晶

9、體溶液>4~5L會(huì)導(dǎo)致組織明顯水腫，這部分體液術(shù)后72小時(shí)返回血管內(nèi)，若術(shù)后3天腎或心功能不能代償，將出現(xiàn)高血容量，甚至肺水腫CVE主要依靠人工膠體代用品如羥乙基淀粉或明膠等,治療——圍術(shù)期失血量,血容量的維持 術(shù)中失血及體液繼續(xù)損失量采用膠體溶液補(bǔ)充紅細(xì)胞丟失及處理 ASA I-II級(jí)病人的Hb 維持在70g~80g/L （或Hct 0.21~0.24）以上 　ASA Ⅲ-Ⅳ級(jí)，圍術(shù)期的重危病人（心肌缺血、肺

10、氣腫等），應(yīng)維持Hb100g/L 以上 濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量 =（Hct 預(yù)計(jì)×55×體重—Hct 實(shí)際觀察值×55×體重）／0.60,治療——圍術(shù)期失血量,凝血因子丟失以及對(duì)癥處理主要是輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、血小板（PLT ）和冷沉淀 FFP主要適應(yīng)證：　?、偃狈δ蜃踊颊叩难a(bǔ)充治療　　②華法令等抗凝患者逆轉(zhuǎn)的替代治療　　每單位FFP 使成人約增加2%~3% 的凝血因

11、子。病人使用10~15ml/kg 的FFP，就可以維持30%凝血因子，達(dá)到正常凝血狀況。FFP需加溫至370C 后輸注 PLT<50×109/L 應(yīng)及時(shí)輸注血小板 冷沉淀　主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纖維蛋白原，一個(gè)單位冷沉淀是從一個(gè)單位FFP 分離出來(lái)，含較高纖維蛋白原，不需行ABO 配型,治療——液體的選擇,體液分布,治療——液體的選擇,主要為晶體和膠體晶體擴(kuò)容效果小膠體溶液

12、主要適用①血管容量嚴(yán)重不足的補(bǔ)充治療 ②麻醉期間增加血容量液體治療③嚴(yán)重低蛋白血癥或大量蛋白丟失（如燒傷）的補(bǔ)充治療,治療——液體的選擇,人工膠體代用品主要有三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉,明膠　國(guó)內(nèi)常用4%明膠。明膠制劑有琥珀明膠（商品名：Gelofusine 又稱佳樂(lè)施）和尿聯(lián)明膠（商品名： Haemercel 又稱海脈素）右旋糖酐　分為右旋糖酐40 和右旋糖酐70。后者擴(kuò)容效果優(yōu)于前者右旋糖苷40 可以明顯降低血液

13、粘稠度，增加毛細(xì)血管的血流速度，達(dá)到改善微循環(huán)的目的，用于血管外科手術(shù)，防止血栓形成，很少用于擴(kuò)容右旋糖酐輸入量超過(guò)20 ml/（kg×d）會(huì)干擾血型，延長(zhǎng)凝血時(shí)間,治療——液體的選擇,羥乙基淀粉　取代級(jí)越高則對(duì)水解反應(yīng)抵抗程度增加。根據(jù)平均分子量的大小，羥乙基淀粉可分為以下3 種：高分子量（450～ 480 kDa），中分子量（130～200 kDa）和低分子量（70kDa）。其主要排泄途徑是通過(guò)腎臟　特性：①維持

14、穩(wěn)定血容量②較低的血漿蓄積和組織沉積③腎臟濾過(guò)增加。這些改良不影響血漿半衰期和抗炎特性。其每日最大劑量可達(dá)50ml/kg,治療——輸液速度和量,以達(dá)到良好組織灌注為目標(biāo)，即最優(yōu)化或目標(biāo)導(dǎo)向治療輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，血液由非致命器官（胃腸道、腎和皮膚、骨骼肌肉）向重要器官（腦、心臟）轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致非致命器官灌注不足；過(guò)度輸液引起器官組織水腫，器官功能障礙、心力衰竭、肺水腫圍術(shù)期必須及時(shí)補(bǔ)充血容量的缺失，維持血容量正常

15、后，沒(méi)有必要給予過(guò)多的液體,治療——復(fù)雜病種手術(shù)的液體治療,休克、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、腦水腫、成人呼吸窘迫綜合癥、急性燒傷、先兆子癇重度妊高癥孕婦、腸梗阻術(shù)后、皮下脂肪切除術(shù)的病人等等手術(shù)液體治療首先分析病人體液的病理生理分布特點(diǎn)、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果和采用適當(dāng)液體種類，并根據(jù)圍術(shù)期液體需要原則積極及時(shí)治療,治療——麻醉相關(guān)處理,圍術(shù)期快速擴(kuò)容治療 先決條件是開(kāi)放充足的靜脈，大手術(shù)的病人術(shù)前開(kāi)放1至2條外周靜脈。術(shù)中

16、放置中心靜脈（7.0 ~ 8.5Fr 或9Fr）雙腔或三腔導(dǎo)管 復(fù)雜手術(shù)可能大出血，應(yīng)經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置入大口徑導(dǎo)管，建立快速擴(kuò)容系統(tǒng)（ RIS），可達(dá) 1000~1500ml/min,治療——麻醉相關(guān)處理,術(shù)中采用低中心靜脈壓技術(shù)　　術(shù)中維持適當(dāng)?shù)难獕汉洼^低的CVP（4～5 cmH2O），可在一定程度上減少術(shù)中出血量。肝臟手術(shù)中應(yīng)用已日趨增多　　應(yīng)強(qiáng)調(diào)采用低CVP 技術(shù)時(shí)，一定要具有RIS，以便突發(fā)大出血情況下能及時(shí)維持有

17、效血容量,治療——麻醉相關(guān)處理,血管活性藥　　麻醉處理會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)阻力明顯下降或SVR降低，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充液體時(shí)持續(xù)使用血管活性藥（麻黃素、去甲腎上腺素或苯腎上腺素）,治療——麻醉相關(guān)處理,麻醉手術(shù)期間常遇開(kāi)腹快速放腹水的病例 分為2 個(gè)階段：即放腹水期間和放腹水后期 ①放腹水期間：　　放腹水前或初始階段，應(yīng)慎重補(bǔ)充血容量，初始輸液速度應(yīng)緩慢，并密切監(jiān)測(cè)CVP 的變化　　主要是使用血管活性藥物如多巴胺。放腹水期間可逐漸增加

18、血管活性藥物劑量，多巴胺5～8 ug/(kg.min) 或間斷使用去甲腎上腺素16～20 ug/次或0.01~0.05ug/(kg.min) 　　應(yīng)維持原麻醉深度,治療——麻醉相關(guān)處理,②放腹水后期：　　腹壓明顯減輕后，腹腔靜脈床擴(kuò)張，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CVP 或肺動(dòng)脈壓變化。當(dāng)CVP較明顯下降，逐步增加補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度 擴(kuò)容液體以膠體液為主，并逐步減少血管活性藥物劑量。腹水量>5000ml 的病人，要注意患者組織間液明顯減

19、少，要適當(dāng)增加晶體溶液,治療——麻醉相關(guān)處理,大量輸血（MBT）定義：24 小時(shí)內(nèi)輸入一倍或以上的全身血容量的血；3 小時(shí)內(nèi)輸入50%全身血容量的血或每分鐘需要輸血>150 ml,治療——麻醉相關(guān)處理,大量輸血致凝血功能異常發(fā)生率18%~50% 原因：① 稀釋性凝血異常② MBT 引起DIC③ 低溫影響血小板功能和延長(zhǎng)凝血酶激活④ 嚴(yán)重酸中毒pH<7.10 明顯影響凝血功能⑤ Hct 明顯下降，影響凝血功能，

20、影響血小板聚集　　　大量輸血病人，首先要維持正常血容量和氧供（維持Hb 80g/L 以上），同時(shí)監(jiān)測(cè)患者凝血功能，有效保溫處理，維持正常的凝血功能，維持酸堿平衡,液體治療目標(biāo),維持正常細(xì)胞氧合和組織灌注 細(xì)胞氧合主要依靠測(cè)定氧供和氧耗，氧供能維持600mL/(min.m2)以上，氧耗200mL/(min.m2)，是液體治療的終點(diǎn)目標(biāo)，也是臨床有效疾病預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 組織灌注主要依靠測(cè)定血乳酸濃度降低并維持正常（≤2

21、mmol/L）,而且pHi>7.30 、 PgCO2<48.8 mmHg 是液體治療的終點(diǎn)，組織灌注指標(biāo)是疾病預(yù)后評(píng)估指標(biāo),液體治療目標(biāo),維持正常動(dòng)脈血壓是圍術(shù)期液體治療的終點(diǎn)，但不是預(yù)測(cè)預(yù)后指標(biāo) 即MAP= CO×SVR+CVP，維持正常CVP的前提下，MAP穩(wěn)定主要依靠CO和SVR 希望短時(shí)間增加CVP，達(dá)到明顯增高M(jìn)AP是危險(xiǎn)的處理，而且效果不確切,液體治療目標(biāo),臨床癥狀和體征