病案信息技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)考試重點(diǎn)梳理

1、病案信息技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)考試重點(diǎn)梳理（最新最全）病案信息技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)考試重點(diǎn)梳理（最新最全）第一章第一章病案管理學(xué)概論病案管理學(xué)概論第一節(jié)第一節(jié)病案管理的有關(guān)定義病案管理的有關(guān)定義1、病案與病歷的區(qū)別在于前者是指完成或暫時(shí)完成的醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)療記錄，后者是指尚在醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)療記錄。2、記錄患者健康狀況的記錄可以是文字形式，也可以是圖表、圖像、錄音等其他形式。3、病案的載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤(pán)、硬盤(pán)、光盤(pán)或其他設(shè)備。4、病案的稱(chēng)謂已不再

2、是僅指醫(yī)療記錄，而是指更為廣義的健康記錄。發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)90年代開(kāi)始使用這一名稱(chēng)。5、一份合格的病案能準(zhǔn)確回答誰(shuí)為什么在什么地方怎么樣了，同時(shí)保證記錄的完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性一份好的病案，除具有完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性外，記錄內(nèi)容能夠確定患者身份，支持醫(yī)生的診斷，評(píng)判醫(yī)療的合理性一份高質(zhì)量的病案則應(yīng)當(dāng)包含對(duì)病情的分析，甚至當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)該疾病檢查及醫(yī)療的措施等6、狹義的病案管理是指對(duì)病案的物理性質(zhì)的管理，即對(duì)病案資料的回

3、收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作程序廣義的病案管理是指衛(wèi)生信息管理衛(wèi)生信息管理，指不僅是對(duì)病案物理性質(zhì)的管理，而且對(duì)病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息：建立索引系統(tǒng)、分類(lèi)加工、分析統(tǒng)計(jì)、資料質(zhì)量監(jiān)控、提供高質(zhì)量衛(wèi)生信息服務(wù)。7、病案管理學(xué)概念：研究病案發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)律，是一個(gè)實(shí)用性的邊緣學(xué)科邊緣學(xué)科。涉及學(xué)科：除病案管理、疾病分類(lèi)、手術(shù)分類(lèi)等自身專(zhuān)業(yè)外，還涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、心理學(xué)、組織管理學(xué)

4、、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、相關(guān)專(zhuān)業(yè)和國(guó)家政策及法律法規(guī)等。研究對(duì)象：病案管理、病案部門(mén)組織、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)。第二節(jié)第二節(jié)病案信息的作用病案信息的作用1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供醫(yī)療服務(wù)的資料。病案管理作用通常需要通過(guò)對(duì)病案資料的統(tǒng)計(jì)加工才能發(fā)揮作用。2、病案的醫(yī)療作用主要是備忘備忘。病案對(duì)臨床研究與臨床流行病學(xué)研究具有備考備考作用。同樣，在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中也是備考作用，教學(xué)教學(xué)，病案作為教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)在于它的實(shí)踐性。醫(yī)院管理醫(yī)院管理

5、，管理者感興趣的管理信息：門(mén)診量增減、住院病種變化、住院天數(shù)變化、醫(yī)療付費(fèi)多少、醫(yī)療質(zhì)量高低等。病案在醫(yī)療付款方面的作用是憑證憑證作用。美國(guó)1983年開(kāi)始以相關(guān)疾病診斷分組（DRGs）為標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)付收費(fèi)體制（PPS）。除患者及家屬簽字文件外同，病案記錄本身也是具有法律意義的文件，可作為醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律的憑證憑證。第三節(jié)第三節(jié)病案管理發(fā)展的歷史回顧病案管理發(fā)展的歷史回顧1、我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)文字記錄始于3500年前的商代，甲骨文。2、我國(guó)最早

6、的病案記錄是公元前200年西漢淳于意的《史記.扁鵲倉(cāng)公列傳》，記錄了他寫(xiě)的病案25例，稱(chēng)為診籍。3、我國(guó)病案管理開(kāi)始于商朝，現(xiàn)代病案管理是以北京協(xié)和醫(yī)院1921年建立病案室為始。4、世界上第一個(gè)病案室是1897年美國(guó)波士頓的麻省綜合醫(yī)院，病案管理員為MrsGrace2002年8月2日《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度第二節(jié)第二節(jié)病案委員會(huì)的組織和職責(zé)病案委員會(huì)的組織和職責(zé)1、依據(jù)是《醫(yī)院評(píng)審文件》，二級(jí)以上醫(yī)療單位應(yīng)設(shè)

7、立病案委員會(huì)。2、病案委員會(huì)的組織：1）由院長(zhǎng)、臨床、醫(yī)技、護(hù)理、相關(guān)職能部門(mén)的專(zhuān)家及病案科主任組成2）每年至少一至兩次召開(kāi)會(huì)議，有重大問(wèn)題，可隨時(shí)召開(kāi)3）病案科主任為委員兼秘書(shū)，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)的決定，定期向委員會(huì)匯報(bào)工作3、病案委員會(huì)的職責(zé)：1）了解病案書(shū)寫(xiě)管理的問(wèn)題，提出解決方案2）定期聽(tīng)取工作匯報(bào)3）建議制定規(guī)章制度，監(jiān)督實(shí)施4）審議變更，形成決議5）審批申報(bào)新制定的病案表格6）組織教育培訓(xùn)7）檢查考核病案質(zhì)量8）協(xié)調(diào)病案科與各科

8、室的關(guān)系9）定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作第三節(jié)第三節(jié)病案科的職責(zé)與功能病案科的職責(zé)與功能略第四節(jié)第四節(jié)病案科人員編制病案科人員編制1、人員配置：發(fā)達(dá)國(guó)家病床與病案管理人員比例10：1~15：1我國(guó)：80年代提出100張床需2~3名，每增加100張床則增加一名現(xiàn)在病床與病案管理人員配比不少于100：1，門(mén)急診日均診療人次配比不少于100:12、衛(wèi)生信息專(zhuān)業(yè)人員構(gòu)成大于50%3、病案科主任：1）三級(jí)醫(yī)院：衛(wèi)生信息管理專(zhuān)業(yè)，大專(zhuān)，高職2）二級(jí)醫(yī)院：衛(wèi)

9、生信息管理專(zhuān)業(yè)，中級(jí)；非本專(zhuān)業(yè)需中級(jí)培訓(xùn)合格2）社區(qū)及基層：衛(wèi)生信息管理專(zhuān)業(yè)，初級(jí)第五節(jié)第五節(jié)病案科的設(shè)備病案科的設(shè)備1、病案庫(kù)至少應(yīng)有儲(chǔ)存5年以上常用病案的空間，分為活躍庫(kù)和非活躍庫(kù)2、每1萬(wàn)份需占庫(kù)房地面10~12m2.3、100500張床的活躍庫(kù)房面積不少于150300m2，5001000張床的面積不少于5001000m24、病案閱覽室12間，總面積2550m2。每人6m2.工作空間第六節(jié)第六節(jié)病案科管理實(shí)施方法病案科管理實(shí)施方法

10、第三章第三章病案保護(hù)病案保護(hù)第一節(jié)第一節(jié)病案保護(hù)的意義：提高和保障病案的使用價(jià)值，便于開(kāi)發(fā)醫(yī)療信息資源病案保護(hù)的意義：提高和保障病案的使用價(jià)值，便于開(kāi)發(fā)醫(yī)療信息資源第二節(jié)第二節(jié)病案庫(kù)房（病案保護(hù)的關(guān)鍵和基礎(chǔ)）病案庫(kù)房（病案保護(hù)的關(guān)鍵和基礎(chǔ)）1、建筑原則：1）適用（最基本、最重要）應(yīng)該能保障病案長(zhǎng)久保存和方便使用；2）經(jīng)濟(jì)3）美觀2、設(shè)計(jì)要求：1）選址適宜；2）防止有害氣體和灰塵污染（密封）；3）安全，便于使用（醫(yī)院中心位置）3、保護(hù)措施

11、：防水防潮1）屋頂防水：平屋頂為屋面鋪設(shè)防水材料（瀝青油氈卷材）；坡屋頂采用構(gòu)件防水屋頂2）墻窗：勒腳外抹水泥砂漿，排水溝，防潮層3）地面：地下水高于地下庫(kù)地坪時(shí)，向下滲透的地表水和毛細(xì)現(xiàn)象上升的水統(tǒng)稱(chēng)為無(wú)壓水機(jī)高于地坪的地下水（有壓水，危害最大），采用混凝土自身防水且內(nèi)表面做防水抹面；地下水低于地下庫(kù)地坪時(shí)，墻體水泥加瀝青，地面混凝土加防水砂漿；其中架空防潮地面最為適宜4、防火（首位）：耐火等級(jí)一級(jí)以上（鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)或磚墻與鋼筋混凝