《完整病歷模板》word版

1、吉安市中心人民醫(yī)院吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月性別：女年齡：50歲科室：消化科床號(hào)：43住院號(hào)：D0009265第1頁住院病歷姓名：王金月性別：女性年齡：50歲籍貫：江西吉安民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民住址：吉安市青原區(qū)河?xùn)|鄉(xiāng)入院日期：201154，11:50記錄日期：201154，14:00病史陳述者：患者本人及家屬可靠程度：可靠主訴：解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天?，F(xiàn)病史：患者緣于3天前勞累后出現(xiàn)解黑色軟便，無粘液膿血，無血塊，每日

2、1次，每次約50150g左右，前天患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院門診就診，查大便OB，血常規(guī)：HGB66gLRBC2.61012L遂擬“上消化道出血”收入我科，當(dāng)時(shí)患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感頭昏、乏力明顯，病程中無發(fā)熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無頭痛、胸悶等癥狀，遂來我科住院治療。近期內(nèi)患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，體重下降幾斤。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、

3、冠心病、糖尿病”病史；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史；預(yù)防接種史不詳；否認(rèn)外傷史；無手術(shù)史；無輸血史，無藥物、食物過敏史。系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧:呼吸系統(tǒng)無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無呼吸困難、發(fā)紺史，無肺結(jié)核接觸史。循環(huán)系統(tǒng)無心悸、胸悶、胸痛史，無浮腫、暈厥史。消化系統(tǒng)無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無慢性腹痛腹瀉，無皮膚黃染。泌尿生殖系統(tǒng)無尿頻、尿急、尿痛史，無血尿、浮腫史。造血系統(tǒng)無頭昏、乏力史，無皮下出血、鼻衄史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。內(nèi)分

4、泌系統(tǒng)及代謝無煩渴、多飲、多食、多尿史，無食欲異常史。神經(jīng)精神系統(tǒng)無頭痛、暈厥、癱瘓史，無抽搐、痙攣史，無幻覺、定向力障礙、情緒異吉安市中心人民醫(yī)院吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月性別：女年齡：50歲科室：消化科床號(hào)：43住院號(hào)：D0009265第3頁叩呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側(cè)肩胛線第十肋間，移動(dòng)度3cm。聽兩肺呼吸音清晰，無病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。心臟視心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨

5、中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍直徑約1.5cm。觸心尖搏動(dòng)位置同上。心尖部無震顫、摩擦感、抬舉樣搏動(dòng)。叩心界不大。心臟相對(duì)濁音界如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）25Ⅱ325Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8.5鎖骨中線距前正中線9cm聽心率80次分，心律齊，第一心音無增強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管彈性正常，脈率80次分。周圍血管征無毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音。腹部視腹無膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動(dòng)波。