1、新建縣新建縣xxxxxxxxxxxx院入院記錄姓名:xxxx出生地:江西省新建縣性別:男入院日期:2012年02月07日9時年齡:76歲記錄日期:2012年02月07日11時婚姻:已婚發(fā)病節(jié)氣:立春第三天職業(yè):無病史陳述者:本人可靠民族:漢住址:新建縣xxxx主訴：主訴：惡寒發(fā)熱三天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于3日前因天氣變化受涼后引發(fā)怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，時測T:38.5℃，次日又感頭痛，骨節(jié)酸痛，未做系統(tǒng)檢查及治療，今日來
2、我院就診。門診擬以“感冒”收入我科住院治療。現(xiàn)癥見惡寒發(fā)熱、無汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛，骨節(jié)酸痛，口不渴飲食及二便正常。既往史：既往史：平素體健，否認肝炎、結核等傳染病史傳染病接觸史否認手術、外傷、輸血史，否認藥物過敏及其他過敏史。預防接種史不詳。其他情況：其他情況：出生于原籍，無不良生活史，無疫水接觸史及疫區(qū)生活史。23歲結婚，有2子1女，愛人及子女體健。均體健家族遺傳病史及先天性疾病史。體格檢查T：38.5℃P：92次分R：
3、20次分BP：12080mmHg發(fā)育正常營養(yǎng)良好神清合作自主體位。舌苔薄白而潤脈浮。全身皮膚無黃染及出血點淺表淋巴結無腫大及壓痛咽部充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常雙肺叩清音肺肝相對濁音界在右側第5肋間隙雙肺呼吸音清未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，診心界不大心率92次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛未見腸型及蠕動波肝脾肋下未觸及雙腎區(qū)及肝區(qū)無壓痛及叩擊痛
4、，全腹叩鼓音無移動性濁音腸鳴音正常，雙下肢無水腫脊柱、四肢無畸形，活動自如，肛門及生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常，病理反射無異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC:4.1109LHGB:111gLPLT:114109L初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒風寒束表xxxxx新建縣新建縣xxxxxxxxxxxxxx院姓名：姓名：xxxxxxxxxxxx性別：男性別：男年齡：年齡：7676歲科別：中醫(yī)科科別：中醫(yī)科床號：十床床號：十床住院號：住院號：18
5、921892西醫(yī)鑒別診斷：本病需與流行性感冒鑒別。流行性感冒常有明顯的流感接觸史，全身癥狀較重，高熱、眼結膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕，可資鑒別。診斷：中醫(yī)診斷：感冒風寒束表西醫(yī)診斷：上呼吸道感染治則治法：辛溫解表方藥：荊防敗毒散加減荊芥10g防風15g蘇葉6g豆豉10g蔥白10g杏仁6g前胡10g桔梗6g橘紅15g甘草6g生姜3片3劑服法：水煎服，每日一劑，每次150ml，每日二次。西醫(yī)治療：（1）一般治療：休息、多飲水，保持室內(nèi)空
6、氣流通。（2）方藥：1）0.9%NS250ml加入頭孢曲松鈉3.0g靜脈點滴，每日一次。2）5%GS250ml加入利巴韋林針0.6g及維生素C針3.0g靜脈點滴，每日一次。辨證調(diào)護：（1）飲食宜清淡。（2）避風寒，防外感。xxxxx2012020809:00Amxxxx主任醫(yī)師查房記錄患者感覺鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等癥狀有所好轉，服藥汗出，發(fā)熱不甚。飲食一般，睡眠尚可，大小便正常。查體：T：37.3℃，P：86次分，R：20次分，BP：
7、11580mmHg發(fā)育正常營養(yǎng)良好神清合作自主體位。舌苔薄白而潤脈浮。全身皮膚無黃染及出血點淺表淋巴結無腫大及壓痛咽部稍充血，雙側扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側語顫音正常雙肺叩清音肺肝相對濁音界在右側第5肋間隙雙肺呼吸音清未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，診心界不大心率86次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛未見腸型及蠕動波肝脾肋下未觸及雙腎區(qū)及肝區(qū)無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音
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