急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議解讀

1、急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議解讀,1,4M編號： SACN. CLO.18.05.5057 本材料有效期至 19 年 4月 12日本材料僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士使用,河源市人民醫(yī)院 心內(nèi)科蔣愛忠 主任醫(yī)師,2,基于循證探討，制定《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》為12類特殊人群抗血小板治療提供個體化指導(dǎo)意見,2018年4月24日發(fā)表于《中華心血管病雜志》第46卷 第4

2、期,本建議共涉及十二類ACS特殊人群,3,根據(jù)近年國內(nèi)外冠心病特殊人群抗血小板治療臨床研究成果，結(jié)合我國臨床現(xiàn)狀和從業(yè)專家的臨床經(jīng)驗，制定此建議。本建議主要涉及十二類特殊人群的抗血小板治療，包括：,Benjamin EJ, et al. Circulation. 2017 Mar 7;135(10):e146-e603.Heart. 2008 May;94(5):554-60.Am Heart J. 2017 May;187:78

3、-87. Circulation. 2010 January 26; 121(3): 357–365.,Fluschnik N, et al.Herz. 2017 Nov 29. Dan Med J. 2015 Jun;62(6). pii: A5092.中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會. 中華心血管病雜志. 2015. 43(5): 380-393.中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會. 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015)[J].

4、 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2015; 34(4) : 345-352 》,高齡ACS患者臨床情況復(fù)雜，缺乏循證，應(yīng)謹慎用藥,4,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2016,35(7):683-691.中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2016,35(7):683-691.Andreotti F, et al. European heart journal, 2015, 36(46): 3238

5、-3249.Alexander KP, et al. Circulation. 2007 May 15;115(19):2570-89.,高齡,此外，高齡患者常被排除在隨機對照研究之外。因此，高齡ACS患者的抗血小板治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更應(yīng)謹慎用藥。,COMMIT研究：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林使高齡STEMI患者獲益,結(jié)果顯示，氯吡格雷+阿司匹林組顯著降低心血管事件（死亡、再梗及卒中）（p=0.002）。獲益在70歲各年齡段中均存在

6、，且總出血發(fā)生率較安慰劑組無明顯差異。,5,Chen ZM, et al. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497)1607-21.,一項多中心、隨機對照研究，納入45852例中國STEMI患者，隨機分為2組。治療組(n=22961)給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，安慰劑組(n=22891)給予安慰劑聯(lián)合阿司匹林治療。,首次出院前心血管事件發(fā)生率（%）,時間（天）,安慰劑組：10.1%氯吡格雷組：9.2%,,9%p=0

7、·002,,*心血管事件：死亡、再梗及卒中,入組年齡,氯吡格雷,安慰劑,異質(zhì)性或χ2檢驗,,氯吡格雷獲益,安慰劑獲益,氯吡格雷+阿司匹林組顯著降低心血管事件*,氯吡格雷+阿司匹林組在70歲各年齡段均存在獲益,氯吡格雷+阿司匹林組總出血發(fā)生率較安慰劑組無明顯差異,高齡,高齡患者中，替格瑞洛與氯吡格雷療效相近，出血風(fēng)險高于后者,PLATO研究老年亞組（≥75歲）分析：氯吡格雷與替格瑞洛治療的缺血性終點和大出血發(fā)生率無顯著差異

8、,6,Husted S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Sep 1;5(5):680-8.Park KH, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 15;215:193-200. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.04.044.,高齡,KAMIR-NIH研究中的東亞人群分析： ≥75歲患者，替格瑞洛TIMI大出血風(fēng)險顯著高于氯吡格雷(HR

9、：5.352; 95% CI 1.412 - 20.288),,,ACS特殊人群——高齡患者抗血小板治療中國專家建議,7,對于年齡≥75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。用法：75mg 1次/d，如此次發(fā)病前未用此藥，建議予負荷量300mg。建議DAPT療程為12個月，可根據(jù)患者缺血與出血風(fēng)險適當延長或縮短。,高齡ACS患者抗血小板治療的臨床推薦策略,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國

10、專家建議》,高齡,在不具備直接PCI條件的醫(yī)院，溶栓是有效的再灌注手段,診斷STEMI后不能及時行急診PCI時，推薦對無相對禁忌癥且發(fā)病時間在12小時內(nèi)的患者進行溶栓治療（IA）。CHINA-PEACE 研究提示我國STEMI患者首選溶栓比例高達30%以上。溶栓治療后仍有15-20%復(fù)發(fā)心肌缺血/冠脈再閉塞。溶栓后合并嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生率約1%-5%。,1. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會. 中華心血管病雜志. 2015. 43(5):

11、380-393. 2. Ibanez B, et al. European Heart Journal, 2017. 3. White HD, Van de. Thrombolysis for acute myocardial infarction[J]. Circulation. 1998 Apr 28, 97(16):1632-46.,溶栓治療,CLARITY-TIMI28研究：STEMI患者溶栓后氯吡格雷+阿司匹林治療臨床

12、獲益更優(yōu),9,CLARITY-TIMI28研究納入已接受溶栓治療的STEMI患者3491例，隨機分為兩組，分別給予氯吡格雷（300 mg負荷量，75 mg/d維持）聯(lián)合阿司匹林(n=1752)或安慰劑聯(lián)合阿司匹林(n=1739)治療，主要療效終點為血管造影時動脈閉塞、死亡及造影前復(fù)發(fā)性心肌梗死的復(fù)合終點。,P<0.001,Sabatine M S, et al. New England Journal of Medicine,

13、2005, 352(12): 1179-1189.,14.1%,11.6%,30d復(fù)合終點發(fā)生率降低約20%,主要療效終點發(fā)生率顯著低于阿司匹林單藥,P=0.03,氯吡格雷+阿司匹林,安慰劑+阿司匹林,,復(fù)合終點事件率（%）,,隨訪時間（天）,溶栓治療,PCI-CLARITY研究：STEMI患者溶栓+PCI后氯吡格雷+阿司匹林臨床獲益更優(yōu),10,Sabatine M S, et al. Jama, 2005, 294(10): 122

14、4-1232.,氯吡格雷+阿司匹林顯著降低患者主要終點事件發(fā)生率,氯吡格雷+阿司匹林不增加TIMI大出血或輕微出血的發(fā)生率,PCI-CLARITY研究，共納入1863例擬行PCI的心肌梗死患者，所有患者均接受溶栓及阿司匹林治療。隨機分為兩組，氯吡格雷預(yù)治療組(n=933)給予氯吡格雷治療(300 mg負荷劑量，繼以75 mg/d維持)，未治療組給予安慰劑(n=930) 。,結(jié)果顯示，氯吡格雷預(yù)處理可顯著降低患者主要終點事件（從PCI

15、到隨機后30天的心血管死亡、再發(fā)心肌梗死或卒中的復(fù)合終點）發(fā)生率46%，兩組TIMI大出血及小出血事件發(fā)生率無顯著差異。,主要終點：從PCI到隨機后30天的心血管死亡、再發(fā)心肌梗死或卒中的復(fù)合終點。安全性結(jié)果：從PCI到隨機化后30天的TIMI大或小出血率。,安全性結(jié)果,溶栓治療,TREAT研究：替格瑞洛較氯吡格雷增加溶栓患者30天時總出血事件,P = 0.0211.57 (0.24-2.9) 2,P = 0.0610.87 (

16、-0.03-1.76) 2,P = 0.23 10.64 (-0.42-1.70) 2,P = 0.82 10.05 (-0.35-0.45) 2,P = 0.67 10.05 (-0.18-0.28) 2,大出血參考調(diào)整事件分析1 雙側(cè)檢驗比例；2 絕對差異(%)，95%CI=可信區(qū)間,替格瑞洛導(dǎo)致的總體出血事件增加40.8%，p=0.02，TIMI小出血增加54.7%，p=0.06，TIMI 臨床可見出血、顱內(nèi)出血及致命性

17、出血均有升高趨勢,Presentation on ACC 2018: TICAGRELOR VERSUS CLOPIDOGREL AFTER THROMBOLYTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL.,,ACS特殊人群——溶栓治療患者抗血小板治療中國專家建議,12,1.STEMI溶栓患者

18、盡早給予雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy, DAPT）:阿司匹林負荷量200~300mg（嚼服），隨后100mg/d，≤75歲者給予氯吡格雷300mg負荷劑量（＞75歲者不予負荷劑量），隨后75mg/d，持續(xù)治療至少12個月。2.STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛，但溶栓后進行PCI的患者，可權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險，考慮在溶栓48h后使用替格瑞洛。,溶栓治療患者抗血小板治療的臨床推薦,《急性冠脈綜合

19、征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》,溶栓治療,ACS患者因各種合并癥需長期應(yīng)用口服抗凝,1. Kirchhof P, et al. Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678.2. Nishimura RA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 10;63(22):e57-185.3. Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):31

20、5-352.,合用口服抗凝藥,OAC 是高危NVAF預(yù)防血栓栓塞的基石，此類患者一旦接受PCI又需DAPT。DAPT+ OAC出血風(fēng)險為OAC或DAPT單獨用藥的3-4倍,,對于口服抗凝藥的ACS患者，氯吡格雷是目前證據(jù)最充分，指南唯一推薦的P2Y12抑制劑,1. Dewilde W J M, et al. The Lancet, 2013, 381(9872): 1107-1115.2. Gibson C M, et al.

21、N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2423-2434. 3. Mega J L, et al. N Engl J Med. 2012, 366(1): 9-19.,4. Ohman E M, et al. The Lancet, 2017, 389(10081): 1799-1808.5. Fiedler KA, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 28;65(16

22、):1619-1629.6. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Oct 19;377(16):1513-1524.,合用口服抗凝藥,ACS特殊人群——合用口服抗凝藥患者抗血小板治療中國專家建議,15,低出血風(fēng)險（HAS-BLED≤2）的ACS合并房顫患者，不論支架的類型，起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷治療至12個月。高出血風(fēng)險（

23、HAS-BLED≥3）的ACS合并NAVF患者，不論臨床狀況（穩(wěn)定性冠心病或ACS）和置入支架類型（BMS）或新一代DES），應(yīng)根據(jù)缺血風(fēng)險給予起始(N)OAC + 氯吡格雷兩聯(lián)治療，或(N)OAC+阿司匹林和氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個月，再(N)OAC+阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓至12個月。如使用NOAC，可考慮以下方案以減少出血風(fēng)險：達比加群110mg bid基礎(chǔ)上加用氯吡格雷 75mg/d；利伐沙班 15mg qd基礎(chǔ)上加

24、用氯吡格雷 75mg/d；利伐沙班 2.5mg bid基礎(chǔ)上聯(lián)合DAPT（氯吡格雷 75mg/d+阿司匹林 100mg/d）。,合用口服抗凝藥患者抗血小板治療的臨床推薦,合用口服抗凝藥,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》,,ACS患者發(fā)生VTE的比例高達4.96%-14.90%,16,1. 中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會. 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015)[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2015; 34(4

25、) : 345-352.2. 方保民. 重視肺血栓栓塞癥合并冠心病的診斷和治療[J]. 中國心血管雜志, 2008; 13(3):167-170.3. 熊長明, 等. 冠心病合并肺血栓栓塞癥診治策略[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志?電子版, 2013; 7(15):4-7.,對于ACS合并VTE患者，為平衡血栓或栓塞與出血的風(fēng)險規(guī)范的抗血小板治療非常重要,相同點：VTE與冠心病均屬血栓性疾病，兩者存在某些共同的發(fā)病機制。,不同點：VTE

26、患者在急性期溶栓和抗凝治療后，需長期口服抗凝劑促進血栓溶解及預(yù)防復(fù)發(fā)。而ACS患者需長期口服抗血小板藥物以減少冠狀動脈不良事件4。,當ACS患者合并VTE時，往往使病情更加復(fù)雜，處理更為棘手。,肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）,ACS特殊人群——肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者抗血小板治療中國專家建議,17,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》,1. ACS合并急性PTE：藥物溶栓治療后，可選擇阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或華法

27、林三聯(lián)抗栓治療至少3個月，后根據(jù)病情決定是否停用NOAC或華法林。2. ACS擬行支架置入術(shù)合并急性PTE：（1）除非緊急支架置入，否則均應(yīng)優(yōu)先按指南處理急性PTE，并聯(lián)用阿司匹林，盡可能在完成PTE的抗栓治療3個月后，再行支架置入；（2）短期（4周）使用三聯(lián)療法后，可選擇華法林或NOAC+氯吡格雷的雙聯(lián)療法至12個月。,肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者抗血小板治療的臨床推薦,目前對于合并VTE的ACS患者的抗血小板治療尚無相關(guān)臨床證據(jù)

28、。,肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）,18,1. Gao R, et al. Heart. 2008 May;94(5):554-60.2. Ducrocq G, et al. Circulation. 2013 Feb 12;127(6):730-8.3. Bejot Y,et al. Neuroepidemiology 2011;37(3-4):143-152,腦卒中/TIA,ACS合并腦卒中/TIA患者出血和缺血風(fēng)險均顯著增高，抗栓

29、治療更重視出血和缺血的平衡,卒中目前已經(jīng)成為全球第二大，中國第一大致死病因。約12.3%~16.6%的ACS患者有卒中/TIA病史，中國約12.3%ACS患者有卒中/TIA病史既往卒中史的ACS患者顱內(nèi)出血風(fēng)險增加，1年內(nèi)發(fā)生非致命性顱內(nèi)出血的風(fēng)險是無卒中和TIA病史患者的3.03倍法國一項流行病學(xué)研究顯示，ACS患者2個月內(nèi)繼發(fā)缺血性卒中的比例高達68.1%,既往卒中/MI/癥狀性PAD的患者，氯吡格雷+阿司匹林臨床獲益優(yōu)于

30、阿司匹林單藥,結(jié)果顯示，與阿司匹林單藥相比，氯吡格雷+阿司匹林雙抗治療顯著降低既往有卒中病史的患者的心血管死亡、MI或卒中發(fā)生率 (7.3% vs. 8.8%, P=0.01) ，同時不增加致命性、及顱內(nèi)出血在內(nèi)的嚴重出血風(fēng)險。,19,Bhatt DL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 May 15;49(19):1982-8.,CHARISMA一項隨機、雙盲研究，納入9478例既往有MI、卒中和PAD的患

31、者，分別給予氯吡格雷+阿司匹林(n=4735)或安慰劑+阿司匹林(n=4743)，隨訪27.6個月。主要終點為心血管死亡、心?；蜃渲袕?fù)合終點。,,腦卒中/TIA,PLATO研究亞組：有卒中或TIA病史的ACS患者，替格瑞洛與氯吡格雷1年內(nèi)安全性和有效性相當,20,James SK, et al. Circulation. 2012 Jun 12;125(23):2914-21Wallentin L, et al. N Engl J

32、 Med 2009;361:1045-57.,PLATO亞組分析納入卒中或TIA病史的ACS患者1152例，分別給予替格瑞洛（180mg 負荷劑量；90mg ，bid，維持劑量）或氯吡格雷（300mg 負荷劑量，75mg /d，維持劑量）治療。,,,替格瑞洛更佳,氯吡格雷更佳,但PLATO主研究顯示，替格瑞洛組非CABG大出血及致命性顱內(nèi)出血發(fā)生率均顯著高于氯吡格雷組（p=0.03，p=0.02）,腦卒中/TIA,輕型缺血性卒中及高危T

33、IA患者，氯吡格雷+阿司匹林顯著降低新發(fā)卒中風(fēng)險,21,Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43.Wang Y, et al. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,一項多中心、隨機、雙盲、雙模擬、平行組優(yōu)效性試驗，納入13199例急性缺血性卒中或TIA患者，試驗組第1天給予替格瑞洛180mg(90mg2片)負荷劑量后，9

34、0mgbid維持治療；對照組：第1天給予300mg阿司匹林(100mg3片)負荷治療后，100mgqd口服維持。研究主要終點為90天主要終點事件（卒中、心肌梗死或死亡的復(fù)合終點）發(fā)生率。,腦卒中/TIA,隨機、雙盲、對照研究，納入114個中心5170例24小時內(nèi)發(fā)生輕型缺血性卒中及高危TIA患者。試驗組：氯吡格雷初始劑量300mg，隨后2-90天服用75mg/天；且前21天服用阿司匹林75mg/天。對照組：安慰劑+阿司匹林。研究評估90

35、天隨訪期缺血及出血性卒中的發(fā)生率。,SOCRATES研究,CHANCE研究,ACS特殊人群——腦卒中/TIA患者抗血小板治療中國專家建議,22,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》,1．既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推薦阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（75mg /d）持續(xù)12個月。2．ACS 應(yīng)用DAPT期間發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)停用DAPT，權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險，于病情穩(wěn)定2-8周后，適時恢復(fù)適度的

36、抗栓治療，可先啟用氯吡格雷治療，隨后繼續(xù)應(yīng)用DAPT。,腦卒中/TIA患者抗血小板治療的臨床推薦,腦卒中/TIA,抗血小板治療增加高風(fēng)險患者消化道出血風(fēng)險,23,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(10): 813-824.Jensen BE, et al . Dan Med J. 2015;62(6):A5092Kazi DS, et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:1411–20,,抗血小板藥物治療,心血

37、管事件↓,消化道出血↑,胃腸道潰瘍/出血,長期使用非甾體類消炎藥/潑尼松,≥2項危險因素：年齡≥65歲消化不良胃食管反流幽門螺桿菌感染長期飲酒,,,,,,,40%～50%的接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者伴有較高的消化道出血風(fēng)險,胃腸道出血高風(fēng)險患者,該類患者的抗血小板治療應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險,近期消化道出血病史,真實世界中，行PCI出院后自發(fā)性出血人群中，消化道出血約占77.2%,NSAIDS、低劑量阿司匹林、華法林均與ALGIB

38、風(fēng)險關(guān)聯(lián)。NSAIDS與非阿司匹林抗血小板藥物聯(lián)合用藥，較抗血小板藥物單藥治療出血風(fēng)險更高,阿司匹林，華法林及NSAIDS,氯吡格雷+PPI組降低胃腸道出血風(fēng)險,替格瑞洛較氯吡格雷顯著增加ACS患者DAPT期間的自發(fā)性胃腸道出血發(fā)生率,氯吡格雷與PPI聯(lián)用降低胃腸道出血風(fēng)險,氯吡格雷+ PPI減少心血管風(fēng)險獲益？,中國人群，DAPT聯(lián)用PPI治療，埃索美拉唑較雷貝拉唑?qū)寡“遄饔玫挠绊懶　?J Clin Gastroenter

39、ol 2016;50:408–413Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;13(3):488-494.e1.J Gastroenterol. 2011 Jan;46(1):39-45.Expert Opin Pharmacother. 2016;17(1):7-16,5. CMAJ. 2009 Mar 31;180(7)713-8.6. Int J Cardiol. 2013 Oct 3;16

40、8(3):1739-44.,近期消化道出血病史,ACS特殊人群——近期消化道出血病史患者抗血小板治療中國專家建議,25,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》,1、具有高危消化道出血風(fēng)險的ACS患者（包括老年人、服用華法林、糖皮質(zhì)激素或者NSAIDS等），推薦在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上服用PPI 1~3個月。2、既往有消化道出血史及抗血小板治療過程中發(fā)生消化道出血的ACS患者，應(yīng)聯(lián)合用PPI3～6個月，其后可考慮

41、繼續(xù)或間斷服用PPI。3、DAPT期間發(fā)生消化道出血的患者，在盡快明確出血原因并積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險決定是否停用抗血小板治療及何時恢復(fù)抗血小板治療。輕度出血無需停用DAPT，如有明顯出血（血紅蛋白下降＞3g或需要住院治療，但未引起血流動力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林，如出現(xiàn)危及生命的活動性出血，可停用所有抗血小板藥物，病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般3~5d后恢復(fù)氯吡格雷，5~7d后

42、恢復(fù)阿司匹林。4. 服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷。,近期消化道出血病史患者抗血小板治療的臨床推薦,近期消化道出血病史,約32%ACS患者合并糖尿病，增加血栓 、出血風(fēng)險,GWTG協(xié)會研究：約32%ACS人群合并有糖尿病,26,Deedwania P, et al. Am Heart J. 2017 May;187

43、:78-87. Sharma KK, et al. Indian J Endocrinol Metab. 2016 May-Jun;20(3):354-8.Zhang H, et al. Medicine (Baltimore). 2016 Aug;95(33):e4470.,ACS合并糖尿病患者血栓 、出血風(fēng)險增高,P<0.05,約32%的ACS人群合并有糖尿病。糖尿病患者多為高齡、合并癥（如高血壓、動脈粥樣硬化性疾病、慢性

44、腎?。–KD）、左室功能不全等）發(fā)病率高。ACS合并糖尿病的患者血栓的數(shù)量及結(jié)構(gòu)與單純ACS患者存在差異,不僅血栓風(fēng)險增高 ，而且出血風(fēng)險也明顯增高。,STEMI患者血栓溶解（%）,30天出血事件發(fā)生率（%）,,,合并糖尿病,ACS合并糖尿病患者：可獲益于倍增劑量氯吡格雷及新型P2Y12抑制劑,27,Carreras ET, et al. Thromb Haemost. 2016 Jul 4;116(1):69-77.James

45、S, et al. Eur Heart J. 2010 Dec;31(24):3006-16.,合并糖尿病,ACS合并糖尿病患者需倍增氯吡格雷維持劑量。,ELEVATE- TIMI 56研究,PLATO研究,在HbA1c≥6%的患者中，替格瑞洛減少主要終點事件及全因死亡風(fēng)險，且不增加主要出血風(fēng)險,糖尿病患者PCI后接受≥12個月DAPT可降低支架血栓風(fēng)險，但增加出血風(fēng)險,Huang H, et al. Chin Med J (Engl)

46、. 2016 Dec 5;129(23):2861-2867.,該薈萃分析納入了6項隨機對照研究的表明，糖尿病患者PCI后接受較長期（≥12個月）DAPT，與3-6個月短期DAPT相比，顯著降低支架血栓風(fēng)險（p=0.04），但未降低MI（p=0.37）、卒中（p=0.90）和全因死亡風(fēng)險（p=0.12），而且會增加主要出血事件發(fā)生風(fēng)險（p=0.02）,28,合并糖尿病,DECLARE-DIABETES研究：ACS合并糖尿病患者三聯(lián)抗血

47、小板臨床獲益優(yōu)于DAPT,結(jié)果顯示，三聯(lián)抗血小板治療組6個月內(nèi)節(jié)段內(nèi)再狹窄率、9個月內(nèi)靶血管重建率及主要心血管不良事發(fā)生率均顯著低于雙聯(lián)抗血小板治療組(8.0% vs. 15.6%，P=0.033)、(2.5% vs. 7.0%，P= 0.034)、(3.0% vs. 7.0%，P=0.066)。,29,Lee SW, et al. J Am Coll Cardiol. 2008 Mar 25;51(12):1181-7.,比較三聯(lián)抗血

48、小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）與雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）對接受DES的DM患者療效,DES=藥物洗脫支架,合并糖尿病,ACS特殊人群——合并糖尿病患者抗血小板治療中國專家建議,30,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》,1、合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推薦阿司匹林（100mg/d）＋替格瑞洛（負荷劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d），或阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（負荷劑量

49、300mg，維持劑量75mg /d）治療至少12個月。2、合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可給予三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6~9個月，后維持DAPT至少12個月。,合并糖尿病患者抗血小板治療的臨床推薦,合并糖尿病,患者合并CKD，出血及缺血發(fā)生率隨CKD進展而增加,31,1. Fox CS, et al. Circulation. 2010 Jan 26;121(3):357-65.2. Melloni C

50、, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016 Oct;5(6):443-454.,ACS合并CKD比例1,CKD患者比例（%）,,NCRD-ACTION研究顯示，30.5%STEMI以及42.9%NSTEMI患者合并慢性腎?。–KD）；TRILOGY ACS研究顯示，合并CKD的ACS患者其出血、缺血發(fā)生率會隨腎臟疾病的進展而升高。,肌酐清除率（ml/min）,STEMI=ST段抬

51、高型急性心肌梗死；NSTEMI=非ST段抬高型急性心肌梗死；CKD=慢性腎??；ACS=急性冠買綜合癥,,事件發(fā)生率（%）,24個月內(nèi)心血管死亡、梗死或卒中事件,合并腎功能不全,CURE研究：氯吡格雷降低ACS合并CKD患者心血管性死亡*風(fēng)險,32,Keltai M, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Apr;14(2):312-8.,累積風(fēng)險比,時間（天）,,高eGFR：RR=0.7

52、4(95%CI:0.60-0.93, P＜0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 , P＜0.05)低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05),CURE研究是一項隨機、雙盲、前瞻性研究。納入12,562例非ST段抬高型ACS病人，超過1/4患者入選時eGFR受損（81.3ml/min)。患者隨機納入氯吡格雷組（負荷劑量300mg，維持劑量75mg/qd）及安慰劑對照組。兩組患者均給予阿

53、司匹林（75-325mg/qd）。,*心血管性死亡：沒有明確記錄的由于非血管性原因引起的任何死亡,氯吡格雷降低不同程度腎功能不全患者心血管性死亡*風(fēng)險,合并腎功能不全,,替格瑞洛相較氯吡格雷增加ACS合并CKD患者出血及腎相關(guān)不良事件風(fēng)險，且不易與ARB合用,33,James S, et al. Circulation. 2010 Sep 14;122(11)_1056-67.DiNicolantonio JJ, et al. Cl

54、in Cardiol. 2012 Nov;35(11):647-8.,替格瑞洛血肌酐水平顯著升高的比例高于氯吡格雷,PLATO研究FDA 數(shù)據(jù)披露：在eGFR<30mL/min患者，氯吡格雷大出血和腎衰發(fā)生率低于替格瑞洛組,替格瑞洛(n=117),氯吡格雷(n=144),臨床結(jié)果,死亡,大出血,腎衰竭,,合并腎功能不全,PLATO研究FDA 數(shù)據(jù)披露：替格瑞洛與ARB合用明顯增加腎性不良反應(yīng)及呼吸困難,血肌酐＞50%,替格瑞洛

55、+ARB（n=511）,氯吡格雷+ARB（n=508）,,腎相關(guān)不良事件,呼吸困難,,,腎功能相關(guān)不良事件,,ACS特殊人群——合并腎功能不全患者抗血小板治療中國專家建議,34,1、對重度腎功能不全（eGFR<30mL/min）患者，應(yīng)首選阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d。2、對輕中度腎功能不全（30mL/min＜eGFR＜90mL/min）患者，推薦阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（負荷劑量300mg，維

56、持劑量75mg /d）或阿司匹林（100mg /d）＋替格瑞洛（負荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d）。3、對于腎功能不全患者，如需聯(lián)用ARB治療，DAPT首選氯吡格雷+阿司匹林。,合并腎功能不全患者抗血小板治療的臨床推薦,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》,合并腎功能不全,,我國痛風(fēng)及高尿酸血癥人群增長較快，且痛風(fēng)及高尿酸血癥增加患者冠心病風(fēng)險,35,1. 2017中國痛風(fēng)現(xiàn)狀白皮書2. 高尿酸血癥相關(guān)

57、疾病診療多學(xué)科共識專家組. 中華內(nèi)科雜志, 2017; 56(3):235-248.3. Choi HK,et al. Circulation. 2007 Aug 21;116(8):894-900.,相較于非痛風(fēng)患者，痛風(fēng)患者非致死性心肌梗死風(fēng)險更高,隨著血尿酸水平的升高，冠心病風(fēng)險增加血尿酸水平每升高60μmol/L心血管病死率增加情況,,以每年9.7%的年增長率迅速增加,高尿酸血癥患者已達1.7億其中痛風(fēng)患者超過8000

58、萬 我國不同地區(qū)痛風(fēng)患病率 0.86%-2.20%,,預(yù)計2020年痛風(fēng)患者將達1億,,非痛風(fēng),痛風(fēng),合并痛風(fēng)/高尿酸血癥,替格瑞洛升高血尿酸水平，增加痛風(fēng)風(fēng)險,36,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57.Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19)_1791-800Zhang N, Zh

59、ang Z, Yang Y, et al. Ticagrelor-related gout: An underestimated side effect[J]. Int J Cardiol. 2015 Aug 1;192:11-3. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.05.023.,PLATO研究：替格瑞洛組患者血尿酸水平高于氯吡格雷組,PEGASUS-TIMI54研究：相較于安慰劑，長時間替格瑞洛治療增加痛風(fēng)風(fēng)

60、險1.48～1.77倍,,,合并痛風(fēng)/高尿酸血癥,痛風(fēng)是替格瑞洛易見的不良反應(yīng)，或與替格瑞洛活性代謝產(chǎn)物AR-C124910XX相關(guān)， AR-C124910XX對在尿酸的吸收和重吸收中發(fā)揮重要作用的尿酸鹽轉(zhuǎn)運體1和有機陽離子轉(zhuǎn)運體有抑制作用，從而影響腎臟對尿酸的代謝，增加尿酸暴露，最終致高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生。,ACS特殊人群——合并痛風(fēng)/高尿酸血癥患者抗血小板治療中國專家建議,37,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》

61、,痛風(fēng)急性發(fā)作時首選氯吡格雷75mg-150mg/d，病情穩(wěn)定后盡早加用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d，6-12月后改為氯吡格雷75mg/d長期維持。支架后服用DAPT過程中發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風(fēng)危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上合用抗痛風(fēng)藥物。ACS合并痛風(fēng)治療，應(yīng)考慮阿司匹林對血尿酸的影響，小劑量阿司匹林(75～325 mg/d)可輕度升高血尿酸，一旦證實阿司匹林增加了痛風(fēng)風(fēng)險，立即停用阿司匹

62、林或換用西洛他唑+氯吡格雷。,合并痛風(fēng)/高尿酸血癥患者抗血小板治療的臨床推薦,合并痛風(fēng)/高尿酸血癥,合并缺鐵性貧血的冠心病患者病情更嚴重，預(yù)后差,38,冀曉紅, 等. 中國老年學(xué)雜志, 2016; 36(16):3955-3957.Liu Y, et al. J Int Med Res. 2012;40(1)_43-55.,貧血ACS患者Meta分析出血性及缺血性事件風(fēng)險增加,合并缺鐵性貧血的冠心病患者,,合并缺鐵性貧血的冠心病患

63、者病情較為嚴重,MI發(fā)生率增加5%MI病死率增加2%～3%,出院后半年內(nèi),缺鐵性貧血,ACS特殊人群——缺鐵性貧血患者抗血小板治療的中國專家建議,39,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》,1、貧血患者選擇抗栓治療時需充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險，如果貧血原因不明或難以糾正，應(yīng)限制使用DES，因為后者需延長DAPT的時間。2、經(jīng)DES治療后的ACS合并貧血患者，推薦DAPT治療12個月，治療過程中應(yīng)對出血風(fēng)險及骨髓抑制風(fēng)

64、險進行監(jiān)測，并依據(jù)實際情況調(diào)整DAPT療程，如患者伴高出血風(fēng)險，則應(yīng)考慮DAPT治療6個月后停用P2Y12受體抑制劑。,缺鐵性貧血患者抗血小板治療的臨床推薦,對于合并貧血的ACS患者的抗血小板治療尚無相關(guān)臨床研究證據(jù)，更多是來自醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。,缺鐵性貧血,合并血小板減少的ACS患者臨床上并不罕見,40,Gore JM, et al. Am J Cardiol. 2009 Jan 15;103(2):175-80.,ACS患者抗血栓治療

65、藥物引起的血小板減少癥,血小板減少癥發(fā)生率（%）,ACS合并血小板計數(shù)低患者進行合理的抗血小板干預(yù),強化抗血小板治療,停用抗血小板治療,or,低血小板計數(shù),,ACS特殊人群——低血小板計數(shù)患者抗血小板治療中國專家建議,41,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議》,1．如ACS患者血小板計數(shù)＜100×109/L且＞60×109/L，需謹慎評估DAPT的安全性。低出血風(fēng)險患者可首選氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，

66、高出血風(fēng)險患者可考慮使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）治療，避免使用替格瑞洛。2．如ACS患者血小板計數(shù)＜60×109/L且＞30×109/L，建議使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）維持治療，避免使用替格瑞洛。3．如ACS患者血小板計數(shù)＜30×109/L建議停用所有抗血小板藥物，并避免行PCI。4．如ACS患者血小板計數(shù)短期下降幅度超過30×109/L，不建議繼續(xù)抗血小板治療，應(yīng)積極糾正原發(fā)疾病后再

67、評估抗血小板治療的安全性。,低血小板計數(shù)患者抗血小板治療的臨床推薦,合并血小板減少的冠心病患者接受血運重建及抗血小板治療的安全性仍然不明確,低血小板計數(shù),CABG圍術(shù)期應(yīng)合理使用抗血小板藥物,42,1. Shi J, et al. JAMA Surg. 2013 Jun;148(6):538-47.2. 陳偉偉, 等. 中國循環(huán)雜志, 2017, 32(6).,冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療ACS的重要手段臨床研究證實CAB

68、G術(shù)前接受抗血小板藥物治療，可增加出血風(fēng)險術(shù)前停用缺血風(fēng)險增加,CABG圍術(shù)期,,,,,出血風(fēng)險,CABG術(shù)前接受抗血小板藥物治療,停藥或可引起血栓反彈現(xiàn)象,術(shù)后主要心血管事件發(fā)生率,CABG術(shù)前往往長期服用阿司匹林等抗血小板藥物以預(yù)防血栓形成,與停藥＜5d比較， 停藥>5d降低死亡及心梗復(fù)發(fā)率,一項薈萃分析對ACS患者CABG術(shù)前停用DAPT（氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林）時間進行了對比，結(jié)果顯示，與停藥＜5d比較，停藥時間大于5d，