請按照本表背面填表注意事項正確填寫本表各欄

1、實用新型專利請求書121012006.7請按照本表背面“填表注意事項”正確填寫本表各欄此框內(nèi)容由專利局填寫①申請?zhí)枺▽嵱眯滦停诜职柑峤蝗闸迣嵜眯滦头Q③申請日④費減審批⑦發(fā)設計明人⑤掛號號碼姓名或名稱單位代碼或個人身份證號國籍或居所地國家或地區(qū)電話郵政編碼省、自治區(qū)、直轄市名稱市（縣）名稱第一署名申請人地址城區(qū)（鄉(xiāng)）、街道、門牌號姓名或名稱國籍或居所地國家或地區(qū)電話第二申請人郵政編碼地址姓名或名稱國籍或居所地國家或地區(qū)電話⑧申請人第三

2、申請人郵政編碼地址姓名電話⑨聯(lián)系人郵政編碼地址⑩確定非第一署名申請人為代表人聲明特聲明第署名申請人為申請人的代表人名稱代碼郵政編碼電話代理機構地址姓名姓名工作證號工作證號○11代理代理人1電話代理人2電話分案申請○12原申請?zhí)枺横槍Φ姆职干暾執(zhí)枺涸暾埲眨耗暝氯諏嵱眯滦蛯＠埱髸?21012006.7○13實名用新型稱在先申請國別或地區(qū)在先申請日在先申請?zhí)枴?5已在中國政府主辦或承認的國際展覽會上首次展出已在規(guī)定的學術會議或技術會議上首

3、次發(fā)表○14要求優(yōu)先權聲明不喪失新穎性寬限期聲明他人未經(jīng)申請人同意而泄露其內(nèi)容申請文件清單○1617附加文件清單1.請求書份每份頁費用減緩請求書份每份頁2.說明書摘要份每份頁費用減緩請求證明份每份頁3.摘要附圖份每份頁轉讓證明份每份頁4.權利要求書份每份頁專利代理委托書份每份頁5.說明書份每份頁在先申請文件副本份數(shù)共頁6.說明書附圖份每份頁原申請文件副本份每份頁在先申請文件副本首頁譯文份每份頁其他證明文件(注明文件名稱)權利要求的項數(shù)項