病歷自查表

1、病歷質(zhì)量自查表（病歷質(zhì)量自查表（月份）月份）檢查時(shí)間：檢查人簽名：科主任簽名：檢查問(wèn)題病歷病歷1病歷2病歷3病歷4病歷5住院號(hào)入院時(shí)間項(xiàng)目檢查內(nèi)容診療組是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查（專(zhuān)科情況）、輔助檢查、初步診斷是否有缺陷入院記錄是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全首次病程記錄是否在8小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48小時(shí)內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書(shū)寫(xiě)病程記錄（入院連續(xù)3天、轉(zhuǎn)入連續(xù)

2、3天、手術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有病程記錄；病危病人每天至少記錄1次，病重病人每?jī)商熘辽儆涗?次，一般病人每3天至少記錄1次）是否有入院時(shí)、轉(zhuǎn)科前后、麻醉前后、手術(shù)前后、住院時(shí)間超過(guò)30天、危重?fù)尵群蟮牟∏樵u(píng)估是否書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄（≥2次周）病程記錄是否書(shū)寫(xiě)副主任醫(yī)師主任醫(yī)師查房記錄（≥1次周），上級(jí)醫(yī)師查房記錄是否包括病情分析、有無(wú)診斷及依據(jù)、鑒別診斷手術(shù)類(lèi)有無(wú)麻醉知情同意書(shū)（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）輸血類(lèi)有無(wú)輸血知情同意書(shū)有無(wú)

3、有創(chuàng)診療操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書(shū)。有無(wú)腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情同意書(shū)。有無(wú)特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意書(shū)。情同意書(shū)授權(quán)委托書(shū)缺或填寫(xiě)不全醫(yī)囑有無(wú)涂改現(xiàn)象每項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑類(lèi)是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全患者一般項(xiàng)目是否齊全對(duì)患者病史、體征描述是否缺重要項(xiàng)目對(duì)患者擬檢查部位是否填寫(xiě)清楚無(wú)誤是否有申請(qǐng)科室和醫(yī)師簽名申請(qǐng)單是否有擬診診斷化驗(yàn)單