解讀2010年消化系統(tǒng)腫瘤who分類_周曉軍

1、專家論壇解讀2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類(Ⅱ)周曉軍，樊祥山關(guān)鍵詞:消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類中圖分類號(hào):R735文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1001－7399(2011)07－0683－06收稿日期:2011－04－25作者單位:南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科，南京210002作者簡(jiǎn)介:周曉軍，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。Email:zhouxj1@yahoocomcn2010年第4版消化系統(tǒng)腫瘤WHO新分類［1］與前

2、一版分類［2］相比，胃腸道上皮性腫瘤發(fā)生了較大變化，不僅出現(xiàn)了一些新的疾病類別(如遺傳性彌漫性胃癌、闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤、腸道鋸齒狀病變等)、新的組織學(xué)變異型(如壺腹部胰膽管型非浸潤(rùn)性乳頭狀腫瘤和胰膽管型腺癌、大腸篩狀粉刺樣型腺癌和微乳頭狀腺癌)，許多消化道上皮性腫瘤的分子病理學(xué)也發(fā)生了較大變化或進(jìn)展。1遠(yuǎn)端食管和胃食管交界部病變11Barrett食管北美和部分歐洲國(guó)家一直認(rèn)為診斷Barrett食管的標(biāo)準(zhǔn)是在食管內(nèi)不僅出現(xiàn)柱狀上皮化生，

3、同時(shí)還必須觀察到杯狀細(xì)胞化生但有些國(guó)家(如英國(guó)等)或機(jī)構(gòu)卻認(rèn)為，出現(xiàn)柱狀上皮化生的遠(yuǎn)端食管黏膜內(nèi)即使缺乏杯狀細(xì)胞化生也是Barrett食管的一種表現(xiàn)形式。最近有研究認(rèn)為，遠(yuǎn)端食管內(nèi)即使無(wú)杯狀細(xì)胞化生，只要出現(xiàn)柱狀上皮化生，即有進(jìn)展為腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于Barrett食管內(nèi)伴發(fā)的上皮內(nèi)腫瘤，2000年WHO分類中按照潰瘍性結(jié)腸炎中上皮異型增生分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，即陰性、陽(yáng)性或不確定性上皮內(nèi)瘤變，如果為陽(yáng)性，則繼續(xù)分為低級(jí)別(相當(dāng)于低度和中度異型增生

4、)和高級(jí)別(相當(dāng)于重度異型增生和原位癌)。而第4版分類中，則提出IBD異型增生形態(tài)學(xué)研究小組的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(陰性、不確定性、低級(jí)別或高級(jí)別異型增生)和Vienna分類系統(tǒng)(陰性、不確定性、非浸潤(rùn)性低級(jí)別或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、浸潤(rùn)性癌)兩種標(biāo)準(zhǔn)，Vienna系統(tǒng)中的非浸潤(rùn)性高級(jí)別上皮腫瘤還分為高級(jí)別腺瘤異型增生、非浸潤(rùn)性癌(原位癌)以及疑為浸潤(rùn)性癌三種情況。第4版分類中詳細(xì)按照前一分類系統(tǒng)進(jìn)行闡釋。12胃食管交界部腺癌雖然胃食管交界部(OGJ)

5、的界定、“賁門(mén)”處組織學(xué)特征等目前還存在較大爭(zhēng)議，但第4版分類中有關(guān)OGJ部腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未發(fā)生較大變化。OGJ部腺癌的前期病變?yōu)槟c上皮化生，當(dāng)內(nèi)鏡下遠(yuǎn)端食管柱狀上皮化生的長(zhǎng)度＞3或＜3cm時(shí)，活檢標(biāo)本中腸上皮化生檢出率分別為90%和30%，而內(nèi)鏡下未見(jiàn)異常的食管活檢標(biāo)本中，腸上皮化生檢出率為5%～15%。OGJ部活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腸上皮化生病例的癌變風(fēng)險(xiǎn)資料有限，但可以肯定的是遠(yuǎn)端食管內(nèi)出現(xiàn)腸上皮化生時(shí)的癌變風(fēng)險(xiǎn)比近端胃要高。目前，長(zhǎng)型

6、Barrett食管與短型Barrett食管的癌變風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)或比后者稍高，但目前由于活檢標(biāo)本無(wú)法區(qū)分超短型Barrett食管與伴有萎縮性或假幽門(mén)腺化生的近端胃黏液腺和(或)泌酸腺，因此難以明確上述不同情況下的癌變風(fēng)險(xiǎn)。2胃癌及其前驅(qū)病變21胃癌的前驅(qū)病變?cè)谖赴└甙l(fā)地區(qū)，胃癌與胃炎(尤其是與幽門(mén)螺旋桿菌感染相關(guān)性胃炎)和腸上皮化生密切相關(guān)，這些因素是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生系列事件的開(kāi)始。對(duì)于胃癌癌前病變術(shù)語(yǔ)的使用，第4版分類中認(rèn)為“上皮內(nèi)瘤變”和“異型

7、增生”均可使用，但分級(jí)并無(wú)明顯變化，仍分為無(wú)上皮內(nèi)瘤變異型增生、不確定性上皮內(nèi)瘤變異型增生、上皮內(nèi)瘤變異型增生(包括低級(jí)別和高級(jí)別)、黏膜內(nèi)浸潤(rùn)性腫瘤黏膜內(nèi)癌以及浸潤(rùn)性腫瘤。胃內(nèi)的上皮內(nèi)瘤變異型增生大部分為腸型(腺瘤樣，Ⅰ型)，類似結(jié)腸腺瘤少部分為胃型(小凹型或幽門(mén)腺型，Ⅱ型)。二者特征詳見(jiàn)腺瘤性息肉和胃型腺瘤。22胃息肉第4版分類中，除了原有的增生性息肉、胃底腺息肉以及息肉病綜合征外，又提出了腺瘤性息肉和胃型腺瘤的概念。腺瘤性息肉出現(xiàn)

8、腸型化生，如可見(jiàn)吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞甚至是潘氏細(xì)胞，表達(dá)上皮標(biāo)記如MUC2、CD10和CDX2，而胃型黏液標(biāo)記如NUC5AC和MUC6陰性。胃型腺瘤包括幽門(mén)腺腺瘤和小凹性腺瘤。幽門(mén)腺腺瘤少見(jiàn)，具有胃上皮分化特征:緊密排列的幽門(mén)腺型腺腔結(jié)構(gòu)，細(xì)胞單層排列，立方至低柱狀，細(xì)胞核圓形，細(xì)胞質(zhì)淡染至嗜酸性。小凹型腺瘤少見(jiàn)，但在家族型腺瘤性息肉病患者中多見(jiàn)，細(xì)胞呈MUC5AC陽(yáng)性、MUC6陰性。胃型腺瘤CDX2常呈低表達(dá)。胃型腺瘤是否具

9、有低危惡變風(fēng)險(xiǎn)還存在爭(zhēng)議。上述腺瘤的惡性風(fēng)險(xiǎn)與伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和病變組織直徑＞2cm有關(guān)。此外，第4版分類中還提出2個(gè)廣義上的概念，即腫瘤性息肉(如呈息肉樣外觀的癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腺瘤性息肉－腸型、胃型腺瘤－幽門(mén)腺腺瘤和小凹型腺瘤以及胃底腺息肉等)和非腫瘤性息肉(如增生性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉以及其它具有息肉樣生長(zhǎng)方式的病變等)。23胃癌的組織學(xué)類型第4版分類中，除了原有組織學(xué)類別如管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、腺鱗癌、鱗形細(xì)胞癌、

10、未分化癌等外，還擴(kuò)展了ICDO編碼為84903的組織學(xué)386臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志JClinExpPathol2011Jul27(7)DOI:10.13315ki.cjcep.2011.07.018腺管構(gòu)成，促纖維反應(yīng)明顯。細(xì)胞學(xué)異型性和分裂活性比腸型腺癌要明顯。少量病例可見(jiàn)灶性小簇狀或微乳頭結(jié)構(gòu)，但微乳頭結(jié)構(gòu)意義不明。該類型可與腸型腺癌混合出現(xiàn)。偶爾該腫瘤源自腸型腺瘤和非浸潤(rùn)性乳頭狀腫瘤。此外，壺腹部浸潤(rùn)性癌還有一些不常見(jiàn)的變異型，如腺

11、鱗癌、透明細(xì)胞癌、肝樣腺癌、高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌和混合性癌、黏液腺癌、浸潤(rùn)性乳頭狀腺癌、印戒細(xì)胞癌、鱗形細(xì)胞癌、未分化癌以及伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌等，其中透明細(xì)胞癌需與轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌相鑒別，利用組合性免疫標(biāo)記物如CEA、CD10和RCC等以及細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)黏液等特征有助于鑒別。印戒細(xì)胞癌要與杯狀細(xì)胞類癌相鑒別，后者常見(jiàn)器官樣或巢狀排列方式，常無(wú)明顯異型性和分裂象。未分化癌包括兩種類型，一為呈實(shí)性片巢狀分布的小細(xì)胞類型，其內(nèi)細(xì)胞豐

12、富，間質(zhì)細(xì)胞稀少，壞死常見(jiàn)，細(xì)胞質(zhì)少，泡狀核，核仁明顯，分裂象易見(jiàn)另一種為束狀排列的梭形細(xì)胞類型，細(xì)胞示CK陽(yáng)性，可見(jiàn)多形性和間變巨細(xì)胞，廣泛取材可見(jiàn)腺樣和上皮樣巢狀結(jié)構(gòu)。33壺腹部癌的分子病理學(xué)特征59%～94%的壺腹部癌可見(jiàn)TP53外顯子5、6和7的突變，13%～75%的病例出現(xiàn)KRAS外顯子12(偶為13)的突變，34%病例出現(xiàn)SMAD4表達(dá)的丟失，50%～65%病例出現(xiàn)表皮生長(zhǎng)因子(EGF)過(guò)表達(dá)。壺腹部癌預(yù)后與腫瘤分期、組織學(xué)

13、類型和分級(jí)以及預(yù)先存在的腺瘤有關(guān)。34小腸癌與結(jié)直腸癌的鑒別診斷小腸癌主要應(yīng)與累及小腸的結(jié)直腸癌鑒別，二者從形態(tài)學(xué)上很難區(qū)分，但免疫表型上有時(shí)有助于鑒別。小腸癌CK7有50%呈陽(yáng)性表達(dá)，CK20僅有40%病例陽(yáng)性而結(jié)直腸癌則CK7陰性、CK20常陽(yáng)性，少量CK20陰性的病例則趨向MSIH顯型。并且AMACRp504s在結(jié)直腸癌中常陽(yáng)性。小腸腺癌的前驅(qū)病變除了腺瘤外，還有慢性炎癥性病變?nèi)鏑rohn病和腹腔疾病等引起的上皮內(nèi)瘤變異型增生。4

14、闌尾上皮性腫瘤第4版分類中，新增加了闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤(ICDO:84801，屬難以分類、交界性或難以明確生物學(xué)行為的腫瘤類別)。闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤和高級(jí)別黏液性癌均可導(dǎo)致腹膜假黏液瘤，但前者導(dǎo)致的假黏液瘤常局限于腹膜表面而后者導(dǎo)致的腹膜假黏液瘤常侵犯周圍器官和出現(xiàn)脈管轉(zhuǎn)移。41闌尾黏液性腫瘤對(duì)于闌尾腫瘤，第4版分類中最大的變化就是對(duì)闌尾黏液性腫瘤的分類和界定(表3)。其中，腺瘤是指病變局限在闌尾內(nèi)且無(wú)浸潤(rùn)現(xiàn)象，類似于大腸腺瘤且黏膜

15、肌層完整無(wú)破壞，這些病變單純切除闌尾即可治愈。一旦出現(xiàn)任何疑問(wèn)或不確定是否具有黏膜肌層破壞或浸潤(rùn)現(xiàn)象，就需要診斷闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤(lowgradeappendicealmucinousneoplasm，LAMN)。一旦闌尾外出現(xiàn)黏液，即使黏液內(nèi)沒(méi)有看到上皮細(xì)胞成分，也絕不能僅診斷為腺瘤。42腹膜假黏液瘤在第4版分類中將腹膜假黏液瘤分為低級(jí)別和高級(jí)別兩種級(jí)別(表4)，低級(jí)別和高級(jí)別腹膜假黏液瘤也可以稱之為腹膜低級(jí)別和高級(jí)別黏液腺癌。通

16、常低級(jí)別腹膜假黏液瘤與LAMNs相關(guān)，而高級(jí)別病變與黏液腺癌有關(guān)，但有時(shí)也有例外。第4版分類中指出，目前不再推薦使用播散性腹膜腺黏液病(disseminatedperitonealadenomucinosis，DPAM)、破裂性腺瘤和交界性腫瘤等術(shù)語(yǔ)，因?yàn)樯鲜鲂g(shù)語(yǔ)并不能真正反應(yīng)病變本質(zhì)和生物學(xué)行為。腹膜假黏液瘤的級(jí)別、累及范圍是否超出右下腹區(qū)域以及黏液內(nèi)是否出現(xiàn)腫瘤上皮細(xì)胞等均與病變預(yù)后明顯相關(guān)。表3闌尾黏液性腫瘤分類腫瘤TNM分類結(jié)構(gòu)

17、特征細(xì)胞學(xué)特征細(xì)胞內(nèi)黏液分裂象闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤，LAMN黏液性，低級(jí)別絨毛狀、鋸齒狀或波浪狀結(jié)構(gòu)，常類似于腺瘤。出現(xiàn)“鈍性浸潤(rùn)”，即被覆上皮下黏膜下層和肌層出現(xiàn)萎縮和纖維化的間質(zhì)，但無(wú)促纖維反應(yīng)腫瘤細(xì)胞單層排列，呈柱狀、立方或扁平狀。核小而規(guī)則。低度異型增生。細(xì)胞外觀似乎比較溫和柱狀細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)大黏液空泡，將核擠壓至細(xì)胞基底部。立方上皮內(nèi)黏液稀少罕見(jiàn)闌尾黏液腺癌黏液性，高級(jí)別浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有促纖維反應(yīng)。腔內(nèi)可見(jiàn)殘留的黏液性腫瘤，類似于L

18、AMN高度異型增生，至少局灶性多少不等，可見(jiàn)印戒細(xì)胞常見(jiàn)，可見(jiàn)病理性核分裂表4腹膜假黏液瘤的分類級(jí)別TNM分類結(jié)構(gòu)特征細(xì)胞學(xué)特征細(xì)胞內(nèi)黏液核分裂象低級(jí)別黏液性，低級(jí)別細(xì)胞呈條狀或小島狀，細(xì)胞可非常稀少或缺乏，黏液內(nèi)可無(wú)上皮細(xì)胞腫瘤細(xì)胞單層排列，有時(shí)可見(jiàn)乳頭簇狀結(jié)構(gòu)。核小而規(guī)則。低度異型增生。細(xì)胞外觀似乎溫和。多少不等罕見(jiàn)高級(jí)別黏液性，高級(jí)別細(xì)胞形成條狀、小島狀或篩狀結(jié)構(gòu)。上皮細(xì)胞量多，可見(jiàn)周圍器官的廣泛浸潤(rùn)至少可見(jiàn)局灶性高度異型增生多少