《循證醫(yī)學(xué)》考試重點(diǎn)總結(jié)資料小抄版（嘔心瀝血整理）

1、第0101章緒論章緒論1、循證醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)EBMEBM：遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是指臨床醫(yī)生在獲得患者準(zhǔn)確臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能，分析并抓住患者主要的臨床問題，應(yīng)用最佳和最新的科學(xué)證據(jù)，做出科學(xué)的診治決策，聯(lián)系具體的醫(yī)療環(huán)境，并取得患者的合作和接受，以實(shí)踐這種醫(yī)療決策的具體醫(yī)療過程。因此，這種決策是建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上的，同時(shí)在患者合作下接受和執(zhí)行這種診治決策，從而盡可能的獲取最好臨床效果，這種臨床實(shí)踐成為

2、循證醫(yī)學(xué)。2、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐包括、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐包括：患者、醫(yī)生、證據(jù)、醫(yī)療環(huán)境。3、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)：高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)基本方法和知識(shí)、患者的參與。4、循證醫(yī)學(xué)分兩種類型：、循證醫(yī)學(xué)分兩種類型：最佳證據(jù)提供者、最佳證據(jù)應(yīng)用者。前者稱之為循證醫(yī)學(xué)，后者稱之為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐5、最佳證據(jù)提供者：、最佳證據(jù)提供者：臨床流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家、各專業(yè)的臨床醫(yī)生、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會(huì)學(xué)家、醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工

3、作者6、最佳證據(jù)應(yīng)用者、最佳證據(jù)應(yīng)用者：臨床醫(yī)生、醫(yī)療管理者、衛(wèi)生政策決策者。7、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法：a、找準(zhǔn)患者存在且需要解決的臨床問題；b、檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；c、嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)；d、應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策；e、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力。8、循證醫(yī)學(xué)有著強(qiáng)烈的臨床性臨床性9、臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的目的、臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的目的：a、加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平；b、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素；c、提高

4、疾病早期正確診斷率；d、幫助臨床醫(yī)生幫患者選擇真是、可靠、具有臨床價(jià)值并且實(shí)用的治療措施，指導(dǎo)臨床用藥，充分利用衛(wèi)生資源，提高效率減少浪費(fèi)。e、改善患者預(yù)后。F、促進(jìn)衛(wèi)生管理決策。G、有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益。第0202章提出臨床需要解決的問題章提出臨床需要解決的問題1、提出臨床問題的重要性、提出臨床問題的重要性1忽略提出臨床問題的重要性，導(dǎo)致臨床研究和臨床實(shí)踐的盲目性2.“提出一個(gè)好的問題，用可靠的方法回答這個(gè)

5、問題”是保障臨床研究質(zhì)量的兩個(gè)至關(guān)重要的方面2、臨床醫(yī)生提出一個(gè)好問題對(duì)自己的益處、臨床醫(yī)生提出一個(gè)好問題對(duì)自己的益處1.有利于醫(yī)生集中使用有限的時(shí)間，解決與患者直接需要相關(guān)的問題2.有利于制定高產(chǎn)出的證據(jù)收集策略，提高解決問題的針對(duì)性3.有利于形成一種優(yōu)良的行為模式4.有利于成為更好的、決策更快的臨床醫(yī)生。3、循證醫(yī)學(xué)問題的來源、循證醫(yī)學(xué)問題的來源1.疾病情況、處理方法、預(yù)期效果存在不確定性2、注重臨床實(shí)踐、保持好奇心3承認(rèn)自己的不足

6、4.臨床問題來源于臨床實(shí)踐具體如下病史和體檢；研究病因；臨床表現(xiàn)；診斷問題；鑒別診斷；預(yù)后；治療方案；疾病預(yù)防4、問題的種類、問題的種類1背景問題a問題詞動(dòng)詞b一種疾病或疾病的某個(gè)方面2.前景問題a病人或（和）問題ｂ干預(yù)措施ｃ對(duì)比措施ｄ重要臨床結(jié)局第0303章研究證據(jù)的分類、來源與檢索研究證據(jù)的分類、來源與檢索1、證據(jù)證據(jù)：經(jīng)過試驗(yàn)所得出的結(jié)論。2、試驗(yàn)的特征試驗(yàn)的特征：大樣本、隨機(jī)、盲法、對(duì)照3、研究證據(jù)的分類研究證據(jù)的分類⑴原始研究

7、證據(jù)⑵二次研究證據(jù)：①系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）②臨床決策分析③臨床證據(jù)手冊(cè)④衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估⑤臨床實(shí)踐指南4、研究證據(jù)的來源研究證據(jù)的來源⑴原始研究證據(jù)：①醫(yī)學(xué)索引在線Medline②Embase數(shù)據(jù)庫③中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CBM④中國循證醫(yī)學(xué)Cochrane中心臨床研究數(shù)據(jù)庫⑤NNR⑥Currentcontrolledtrials⑦Clinicaltrials⑵二次研究證據(jù)：①Cochrane圖書館②循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)③評(píng)價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)庫CRDD④

8、臨床證據(jù)⑤循證醫(yī)學(xué)雜志⑥ACP⑦循證護(hù)理雜志5、循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索的特點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索的特點(diǎn)：①帶著解決患者的特定臨床問題而檢索文獻(xiàn)（PICO策略）②文獻(xiàn)的整理與評(píng)價(jià)③系統(tǒng)評(píng)價(jià)法6、PICOPICO策略策略：P：為patient或population的縮寫，表示他（她）或他們患的是什么病、存在什么臨床或防治需要解決的問題。I：為intervention（干預(yù)措施）的縮寫，表示根據(jù)病人存在的臨床問題，我們擬探求使用的干預(yù)措施是什么？C：為

9、comparison（比較）的縮寫，表示擬探求使用的干預(yù)措施的對(duì)照比較措施是什么？如隨機(jī)、雙盲、安慰劑等。O：為outcome（結(jié)果）的縮寫，表示擬探求使用的干預(yù)措施最終結(jié)局是什么？如像事件的發(fā)生率、相對(duì)絕對(duì)危險(xiǎn)降低率、挽救每一個(gè)病例需治的病例數(shù)等7、CochraneCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)：是Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane評(píng)價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下，按照特定的病種和療

10、法，收集全世界所有能收集到的質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，從而得出簡(jiǎn)明、扼要的綜合結(jié)論即這種療法究竟有效、無效，還是尚需進(jìn)一步研究。第0505章循證醫(yī)學(xué)用證的個(gè)體化原則章循證醫(yī)學(xué)用證的個(gè)體化原則1、最佳證據(jù)具備的特性、最佳證據(jù)具備的特性1.真實(shí)性分析來自什么樣的研究，是否有恰當(dāng)?shù)膶?duì)照組；分析研究對(duì)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確；分析組間的臨床基線是否可比，干預(yù)措施和方法是否科學(xué)、有效、安全；終點(diǎn)指標(biāo)是否確切、有何偏移因

11、素存在及其采取了什么防止和處理方法；資料收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析是否合適2重要性重要性確定“真實(shí)性好”之后要評(píng)價(jià)有無臨床應(yīng)用價(jià)值3應(yīng)用性應(yīng)用性任何最佳證據(jù)的應(yīng)用和推廣，都必須結(jié)核病人的實(shí)際病況、醫(yī)療條件、醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)水平、技能水平、患者的接受程度及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的承受能力等2、應(yīng)用最佳證據(jù)需要考慮的問題、應(yīng)用最佳證據(jù)需要考慮的問題a生物學(xué)證據(jù)b病理生理學(xué)證據(jù)c社會(huì)心理及經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)d應(yīng)用研究證據(jù)要權(quán)衡利弊e個(gè)體化干預(yù)的效果預(yù)測(cè)第0606章循證醫(yī)

12、學(xué)中常用的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與方法章循證醫(yī)學(xué)中常用的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與方法1統(tǒng)計(jì)方法抉擇的基本原則統(tǒng)計(jì)方法抉擇的基本原則：a分析目的（統(tǒng)計(jì)描述、統(tǒng)計(jì)推斷）b資料類型（數(shù)值變量、分類變量）c.設(shè)計(jì)方法d.數(shù)理統(tǒng)計(jì)條件2EEREER:：實(shí)驗(yàn)組中某事件的發(fā)生率3CERCER:對(duì)照組中某事件的發(fā)生率4RDRD:即率差，危險(xiǎn)差，兩個(gè)發(fā)生率的差。兩率差為0時(shí)，兩組的某事件發(fā)生率沒有差別，而兩率差的可信區(qū)間不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），則兩個(gè)率有差別，反

13、之，兩率差的可信區(qū)間包含0，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5RRRR:相對(duì)危險(xiǎn)度，是指暴露組的發(fā)病率與非暴露組的發(fā)病率之比，常用來表示暴露與疾病聯(lián)系的強(qiáng)度及其在病因?qū)W上的意義大小。RR大于一，實(shí)驗(yàn)因素是疾病的有害因素，RR小于一，實(shí)驗(yàn)因素是疾病的有益因素，RR等于1，實(shí)驗(yàn)因素與疾病無關(guān)。其可信區(qū)間不包含1時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包含1時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6：優(yōu)勢(shì)比在病例對(duì)照研究中指病例組暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值(ab)除以對(duì)照組暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值(cd)

14、即adbc。7RRRRRR:相對(duì)危險(xiǎn)度降低率。RRR=1減RR可反映實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組某事件發(fā)生率增減的相對(duì)量，無法衡量增減的絕對(duì)值。8ARRARR：絕對(duì)危險(xiǎn)降低率，等于CER減EER用以反映實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組某事件發(fā)生率增減的絕對(duì)量。9NNTNNT:需要處理的病人數(shù)，扣除對(duì)照組效應(yīng)后，對(duì)病人采用某種防治措施處理后，得到一例有利結(jié)局需要防制的病例數(shù)。NNT越小，該防治效果越好，臨床意義越大。10NNHNNH：采用某種防治措施處理后，治療多少病例

15、數(shù)可出現(xiàn)一例副作用。11假設(shè)檢驗(yàn)的基本步驟假設(shè)檢驗(yàn)的基本步驟：a提出檢驗(yàn)假設(shè)又稱無效假設(shè)，符號(hào)是H0；備擇假設(shè)的符號(hào)是H1。b選定統(tǒng)計(jì)方法，由樣本觀察值按相應(yīng)的公式計(jì)算出統(tǒng)計(jì)量的大小，如X2值、t值等。根據(jù)資料的類型和特點(diǎn)，可分別選用Z檢驗(yàn)，T檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)等c根據(jù)統(tǒng)計(jì)量的大小及其分布確定檢驗(yàn)假設(shè)成立的可能性P的大小并判斷結(jié)果。12:假設(shè)檢驗(yàn)的注意事項(xiàng)假設(shè)檢驗(yàn)的注意事項(xiàng)：a.兩個(gè)前提：一是研究者需要通過樣本的信息去推斷總體的結(jié)

16、論，各樣本資料對(duì)其總體應(yīng)具有良好的代表性。b.假設(shè)檢驗(yàn)不能判斷差別的大小。C.假設(shè)檢驗(yàn)的結(jié)論不能絕對(duì)化。d.假設(shè)檢驗(yàn)的方法與科研設(shè)計(jì)、資料的分布特征有關(guān)。13.臨床意義與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)系臨床意義與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)系。見課本68頁最下面的表格，可以考慮寫桌上。第0707章系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法與評(píng)價(jià)原則章系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法與評(píng)價(jià)原則1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)：、系統(tǒng)評(píng)價(jià)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，指針對(duì)某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后），系統(tǒng)

17、、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)的原則和方法嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論。系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以是定性的，也可以是定量的，即包含Meta分析過程，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的整個(gè)過程非常明確，使其具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)即良好的重復(fù)性。2、文獻(xiàn)綜述：、文獻(xiàn)綜述：由作者根據(jù)特定的目的和需要或興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，采用定性分析的方法，對(duì)論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和觀點(diǎn)等進(jìn)行分

18、析和評(píng)價(jià)，結(jié)合自己的觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述和評(píng)論，總結(jié)成文，可為某一領(lǐng)域或?qū)I(yè)提供大量的新知識(shí)和新信息，以便讀者在較短時(shí)間內(nèi)了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向，解決臨床實(shí)踐中遇到的問題。常常缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范方法，易發(fā)生各種偏倚。3、為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)？、為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)？1應(yīng)對(duì)信息時(shí)代的挑戰(zhàn)2及時(shí)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用研究成果3提高統(tǒng)計(jì)效能4、MetaMeta分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別與聯(lián)系分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別與聯(lián)系：1聯(lián)系：Meta分析是一種統(tǒng)計(jì)分析

19、方法，它素研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理？e危險(xiǎn)因素與疾病之間是否有劑量效應(yīng)關(guān)系？f病因和危險(xiǎn)因素研究的結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律？g病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性？h病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分？3病因?qū)W研究結(jié)果的應(yīng)用病因?qū)W研究結(jié)果的應(yīng)用。a納入研究的對(duì)象是否與自己面臨的具體病人不同b具體病人發(fā)生疾病的危險(xiǎn)性多大c確定患者的喜好和希望解決的問題d是否應(yīng)終止接觸危險(xiǎn)因素或更改治療措施。4病因?qū)W研究對(duì)醫(yī)療決策的價(jià)值病

20、因?qū)W研究對(duì)醫(yī)療決策的價(jià)值。a依據(jù)流行病學(xué)的宏觀證據(jù)作出決策b依據(jù)臨床醫(yī)療實(shí)踐的觀察作出決策c醫(yī)療決策應(yīng)注重社會(huì)效益5隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTRCT）：）：是前瞻性研究，因果關(guān)系論證強(qiáng)度最佳。當(dāng)探討病因時(shí)，可以選擇健康無病人群，用隨機(jī)法分成兩組，一組接觸可能的致病因子，另一組接受安慰劑，以觀察其致病效應(yīng)，雖然可獲得最佳的因果證據(jù)，但如果違反倫理道德就不可行?，F(xiàn)常用于評(píng)估新藥和新的治療方法6隊(duì)列研究隊(duì)列研究：是從因到果的研究設(shè)計(jì)，

21、對(duì)因果聯(lián)系的論證強(qiáng)度較佳且可行性好。該設(shè)計(jì)是將明確的無病自然人群，以有或未接觸被研究的可能致病因素自然地形成兩組，觀察一段時(shí)間后，將兩組某病的發(fā)病率或死亡率進(jìn)行比較，確定其因果關(guān)系及其危險(xiǎn)程度，這種前瞻性觀測(cè)，稱為前瞻性隊(duì)列研究。另種是回顧性隊(duì)列研究，回顧性追溯若干年前群體中某些個(gè)體是否暴露于某個(gè)可能的致病因素，研究其與現(xiàn)存的某種疾病之間的關(guān)系。7病例對(duì)照研究：病例對(duì)照研究：是回顧性研究病因和危險(xiǎn)因素最常用的方法。它選定患有某病的病例組

22、和相應(yīng)配對(duì)的無該病者為對(duì)照組，同時(shí)回顧調(diào)查分析某種致病因素的致病效應(yīng)和程度。從中找出該因素是否與某病之間存在關(guān)聯(lián)。這種研究設(shè)計(jì)的方法，多用于發(fā)病率很低，致病的自然病程長，很難作前瞻性病因?qū)W研究者。8現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查：又稱為橫斷面調(diào)查是流行病學(xué)病因和有關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查中最常用的方法。通過抽樣調(diào)查來描述疾病發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、人群的特征，以及對(duì)同時(shí)存在的可疑危險(xiǎn)因素進(jìn)行定量研究，探求原因不明性疾病的病因線索。第1010章疾病診斷證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)

23、章疾病診斷證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)1、對(duì)診斷性試驗(yàn)研究評(píng)估的基本要求、對(duì)診斷性試驗(yàn)研究評(píng)估的基本要求：①確定金標(biāo)準(zhǔn)②確定新的診斷性試驗(yàn)③正確選擇的研究對(duì)象④新診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果做比較2、診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)：、診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)：①敏感度SEN②特異度SPE③陽性預(yù)測(cè)值⑩陽性預(yù)測(cè)值：診斷性試驗(yàn)中，真陽性在“有病”患者中的比例與假陽性在“無病”例數(shù)中比例的比值。3、ROCROC曲線：曲線：又稱受試者工作特征曲線，以該試驗(yàn)的靈敏度（真陽性率）

24、為縱軸，而以1特異度（假陽性率）為橫坐標(biāo)，依照連續(xù)分組測(cè)定的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算SEN和SPE，按照平面幾何的方法，將給出各點(diǎn)連成曲線，即為ROC曲線。應(yīng)用目的有二應(yīng)用目的有二：其一用于正常至臨界點(diǎn)的選擇，其二用于優(yōu)選性質(zhì)類似的診斷性試驗(yàn)驗(yàn)前比數(shù)=驗(yàn)前概率（1驗(yàn)前概率）驗(yàn)后比數(shù)=驗(yàn)前比數(shù)似然比、、驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比數(shù)（1驗(yàn)后比數(shù)）平行試驗(yàn)可提高靈敏度SEN=SENA(1SENA)SENBSPE=SPEASPEB序列試驗(yàn)可提高特異度SEN(AB)

25、=SENASENBSPE(AB)=SPEA(1SPEA)SPEB4、診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：、診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：真實(shí)性、重要性、實(shí)用性5、循證醫(yī)學(xué)診斷性試驗(yàn)的應(yīng)用：、循證醫(yī)學(xué)診斷性試驗(yàn)的應(yīng)用：①ROC曲線的應(yīng)用②似然比的臨床應(yīng)用：似然比是診斷性試驗(yàn)綜合評(píng)價(jià)的理想指標(biāo)，他綜合了敏感度與特異度的臨床意義，而且可依據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的陽性或陰性，計(jì)算某病例患病的概率，以便在診斷性試驗(yàn)檢測(cè)后，更確切的對(duì)患者做出診斷。③提高診斷性試驗(yàn)敏感度或特異度的方

26、法：平行試驗(yàn)、序列試驗(yàn)第1111章疾病防治的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐章疾病防治的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第一節(jié)第一節(jié)原始治療性證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)原始治療性證據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)1.為了正確地應(yīng)用證據(jù)于循證醫(yī)學(xué)防治性實(shí)踐，僅僅了解證據(jù)的等級(jí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要對(duì)證據(jù)的質(zhì)量，從其（真實(shí)性、重要性及實(shí)用性）進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，方能決定證據(jù)的取舍。2.臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCTRCT）質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)）質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵因素鍵因素：（1）.在被評(píng)價(jià)的RCT證據(jù)中，一定要注重其

27、研究樣本是來自隨機(jī)抽樣以及研究樣本具體的隨機(jī)分組方法，是否采用了隱匿措施，。（2）.被納入的研究對(duì)象之診斷依據(jù)是否可靠，有否具體的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)明確這些研究對(duì)象所患的疾病代表性如何。（3）.注意試驗(yàn)開始時(shí)，組間的臨床基線狀況是否一致？可比性如何？有無顯著性差異？（4）.干預(yù)措施是否明確，是否執(zhí)行了盲法以及盲法類別是什么，藥物的制劑、劑量、用藥途徑是否清楚。（5）.注意組間的研究對(duì)象除接受試驗(yàn)措施之外，是否存在同時(shí)接受了其他治療措施。（6

28、）.試驗(yàn)觀測(cè)的中間指標(biāo)和終末指標(biāo)是什么。（7）.入組試驗(yàn)研究對(duì)象的總例數(shù)，在最終試驗(yàn)的證據(jù)中是否完全。（8）.分析證據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否正確和合理。3.非RCT證據(jù)的兩種特殊情況：（1）.如果是非隨機(jī)臨床同期對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果，其所提供的證據(jù)是無效的，B錯(cuò)誤水平允許的范圍之外（B錯(cuò)誤＜0.2，power＞0.8）。那么這種證據(jù)倒是可信的。相反，如果提供的證據(jù)是陽性結(jié)果的話，倒是值得懷疑的因?yàn)檠芯空甙l(fā)生各種偏移的幾率是頗大的。（2）.假如所

29、治療的疾病確為疑難重癥，當(dāng)前又公認(rèn)缺乏有效的治療藥物或方法，而且預(yù)后很差，病死率高。如果檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的某種療法即使缺乏對(duì)照治療結(jié)果且被證明是有效的話，那么這種證據(jù)可被接受。當(dāng)然也需要作進(jìn)一步的重復(fù)驗(yàn)證。另一種情況則屬于確診的某一疾病，被某一特效藥物治療而被證明為有效者，即使為對(duì)照性的觀測(cè)結(jié)果，也可被接受。第二節(jié)第二節(jié)原始資料治療性證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)原始資料治療性證據(jù)的重要性評(píng)價(jià)如果對(duì)收集的證據(jù)經(jīng)過真實(shí)性評(píng)價(jià)之后，被確認(rèn)真實(shí)性差而不宜采用者

30、則應(yīng)放棄，無需作臨床重要性評(píng)價(jià)。但如果確認(rèn)證據(jù)是真實(shí)或較為真實(shí)而被參考采用者，那么就要進(jìn)一步分析和評(píng)價(jià)這種證據(jù)對(duì)臨床的重要意義及價(jià)值。對(duì)于任何真實(shí)的證據(jù)，從其意義上講概括為三種情況。一為確認(rèn)為真正陰性結(jié)果，表明無臨床應(yīng)用價(jià)值。二為暫時(shí)難下結(jié)論，存在爭(zhēng)議的證據(jù)，這就需要進(jìn)一步研究證據(jù)。三為真正有意義的陽性結(jié)果證據(jù)，自然就有應(yīng)用價(jià)值，茲分述如下：第一真正的陰性結(jié)果（證據(jù)）即通過臨床研究論證，確實(shí)證明某一種措施對(duì)于某一疾病的治療沒有價(jià)值或?yàn)榉?/p>

31、效，或?yàn)楸状笥诶?。這樣臨床醫(yī)生則拒絕應(yīng)用。第二真正的尚有爭(zhēng)議的結(jié)果（證據(jù)）任何臨床治療措施往往是有利又有弊的，特別是某種臨床常用的藥物，往往是被證明利大于弊才被采用的。第三真實(shí)有效的治療證據(jù)對(duì)于真實(shí)有效的治療證據(jù)也必需聯(lián)系臨床的具體實(shí)際和病種，病情的實(shí)際來評(píng)價(jià)它的臨床價(jià)值，看看是否有臨床的重要性。1、臨床治療效果究竟有多大判斷臨床效果的程度，一定要明確試驗(yàn)組與對(duì)照組事件發(fā)生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及組間差值，然后對(duì)這些差值的臨

32、床價(jià)值和意義做出評(píng)價(jià)。2、治療證據(jù)的效果之準(zhǔn)確度如何所謂的治療效果可信的程度，從上述效果程度的指標(biāo)看，總是以事件或?qū)嶋H效果的絕對(duì)數(shù)據(jù)表示，顯示仍有機(jī)遇因素的影響，為了提供其準(zhǔn)確的程度以助于臨床重要意義的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)臨床應(yīng)用，常用95%可信區(qū)間表示（95%CI）其可信區(qū)間越小，則可信度越靠近真值，反之可信度就要差一些3、審慎地評(píng)價(jià)中間指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的意義第三節(jié)第三節(jié)原始治療性證據(jù)的實(shí)用性評(píng)價(jià)原始治療性證據(jù)的實(shí)用性評(píng)價(jià)1、有效的證據(jù)是否與我們

33、經(jīng)治的患者情況一致。2、采用治療性證據(jù)的可行性如何。3、施以患者的治療措施或藥物，一定要權(quán)衡利弊4病人對(duì)擬采用的治療證據(jù)的期望及價(jià)值取向第四節(jié)第四節(jié)治療性評(píng)價(jià)證據(jù)的質(zhì)量分析治療性評(píng)價(jià)證據(jù)的質(zhì)量分析1.治療性系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性2.治療性系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的重要性3.系統(tǒng)評(píng)價(jià)的治療證據(jù)之實(shí)用性第1212章藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)1、ADRADR定義定義指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或者意外的有害反應(yīng)，包括副作用，毒性反應(yīng)，特異

34、質(zhì)反應(yīng)，過敏反應(yīng)，致畸，致癌，致突變反應(yīng)和依賴性等。2、ADRADR分型分型1.A型（量效關(guān)系密切型）是由于藥物的藥理作用相對(duì)增強(qiáng)的結(jié)果，或由藥物或其代謝產(chǎn)物的毒性作用?？梢灶A(yù)測(cè)，通常與劑量有關(guān)發(fā)生率高，但死亡率低。副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)等。如降糖藥引起的低血糖，抗高血壓藥引起的體位性低血壓，抗組胺藥引起的抗膽堿作用。2.B型ADR（量效關(guān)系不密切型）是與正常藥理作用完全無關(guān)的異常藥物反應(yīng)。難預(yù)測(cè)，常規(guī)毒理學(xué)難以發(fā)現(xiàn)，發(fā)生