京都胃炎分類探析

1、,京 都 胃 炎 分 類 探 析,威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院 劉林玲,,,背景,1969年，木村.竹本分類確立了萎縮性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1983年，Warren及Marshell發(fā)現(xiàn)H.pylori，明確Hp是組織學(xué)胃炎的病因。根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)診斷有無Hp感染的重要性增加，并且需要對(duì)胃癌高危狀態(tài)的胃炎做出診斷。1990年，悉尼系統(tǒng)胃炎分類被制定，1996年修訂為新悉尼系統(tǒng)，該系統(tǒng)考慮了Hp的有無，但其內(nèi)鏡表現(xiàn)有些難以客觀診斷，未采納用于評(píng)價(jià)萎

2、縮的木村.竹本分類。,,,背景,橫山 泉，竹本忠良，木村 ?。耗c上皮化生の內(nèi)視鏡診斷.胃と腸，1971；6：869-874Miyamoto Y，Ahinomuta Y，Kanayama S，et al ：Nodual gastritis in adults is caused by Hp infection.Dig Endosc 2003；48：968-975 Nagata N, Shimbo T ,Akiyama J，et al

3、 Predictability of Gastric Intestinal Metaplasia by Mottled Patchy Erythema Seen on Endoscopy.Gastroenterology Research .2011;4:203-209Nomura S, Terao S, Adachi K,et al：Endoscopic diagnosis of gastic mucosal activity a

4、nd inflamation.Dig Endosc 2013；25：136-146Watanabe K, Nagata N,Nakashima R,et al：Predictive findings for Helicobacter pylori -uninfected,-infected and -eradicated gastric mucosa: Validation study.World J Gastroenterol 20

5、13;19: 4374-4379Kato M,Terao S ,Adachi K,et al：Changes in endoscopic findings of gastritis after cure of H. pylori infection: Multicenter prospective trial.Dig Endosc 2013; 25: 264–273此處省略許多文獻(xiàn)。。。。。。,,RAC、出血斑、胃底腺息肉、萎縮、M

6、PE 有助于判定Hp感染狀態(tài)。,該研究納入了77名患者行胃鏡檢查及Hp檢測(cè)。一共列舉了11種內(nèi)鏡表現(xiàn)。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算出這11種表現(xiàn)的診斷優(yōu)勢(shì)比和Kappa 值。,Predictive findings for Helicobacter pylori -uninfected,-infected and -eradicated gastric mucosa: Validation study，2013,,,京都胃炎分類應(yīng)運(yùn)而生,2013

7、年5月，在京都召開的日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)上，將胃炎的內(nèi)鏡診斷及其意義作為兩個(gè)主題，將Hp感染的診斷與胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)作為支柱，提出“京都胃炎分類”。2014年，《京都胃炎分類》日語(yǔ)版面世。2015年8月，《京都胃炎分類》中文版面世。,,,目錄,,,,目錄,,,,總論,無Hp感染胃黏膜=正常胃Hp現(xiàn)感染胃黏膜=慢性活動(dòng)性胃炎Hp既往感染=慢性非活動(dòng)性胃炎）藥物導(dǎo)致的胃黏膜變化,,,京都胃炎分類總表,,,京都胃炎分類圓形圖,,總

8、論,共20條征象：HP感染絕對(duì)征象共6條：彌漫性發(fā)紅、粘膜腫脹、皺襞腫大蛇形、白濁粘液、點(diǎn)狀發(fā)紅、雞皮樣胃炎 【炎癥表現(xiàn)+雞皮】HP未感染絕對(duì)征象1條：RACHP除菌后絕對(duì)征象1條：地圖狀發(fā)紅非絕對(duì)征象：萎縮、增生性息肉、黃色瘤、腸化4條征象可見于HP感染及除菌后不消失，多提示HP（+）血痂附著、脊?fàn)畎l(fā)紅、胃底腺息肉、白色扁平隆起、隆起性糜爛 （有時(shí)可Hp陽(yáng)性）5條征象可見于HP未感染及除菌后，多提示HP（-）斑狀

9、發(fā)紅、凹陷性糜爛2條征象無特異性，三種情況均可見到鋪路石樣粘膜1條提示PPI所致及HP（-）,,,目錄,,,1. 萎縮,解說： 萎縮根據(jù)血管的透見加以判定。可分輕中重三度。輕度：褪色的萎縮粘膜點(diǎn)狀斑狀存在；中度：粘膜下細(xì)小的血管顯露；重度：粘膜下網(wǎng)格狀血管透見。 非Hp感染者極少見到萎縮。,1. 萎縮（atrophy）,,1. 萎縮,解說： 腸上皮化生的特異性表現(xiàn)是幽門胃竇部以粘膜萎縮區(qū)域?yàn)橹行牡幕?/p>

10、白色粘膜。 主要見于Hp感染陽(yáng)性病例，也見于既往Hp感染病例。 文獻(xiàn)報(bào)道，灰白色粘膜判斷腸化特異性高，98-99%；但敏感性低，6-12%。,2.腸上皮化生(intesinal metaplasia),,1. 萎縮,解說： 胃體的非萎縮性粘膜，連續(xù)的，具有一定范圍的均勻粘膜發(fā)紅。 Hp感染性胃炎的基本表現(xiàn)。,3.彌漫性發(fā)紅(diffuse redness),,1. 萎縮,解說：

11、 大小、形狀不規(guī)則的、沒有凹凸改變的點(diǎn)狀、小片狀發(fā)紅，背景為彌漫性發(fā)紅，主要出現(xiàn)于胃體至胃底部。 通常見于Hp現(xiàn)感染。,4.點(diǎn)狀發(fā)紅（spotty redness）,,1. 萎縮,解說： Hp現(xiàn)感染的重要內(nèi)鏡表現(xiàn)，不見于無Hp感染的胃黏膜， 組織學(xué)為粘膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)與水腫。,5.粘膜腫脹(mucosal swelling),,1. 萎縮,解說： 腫大、扭曲蜿蜒的皺襞，皺襞間溝

12、變窄，扭曲明顯可呈腦回樣。 診斷要點(diǎn)是乍看明顯的增粗、蛇形皺襞，送氣后皺襞不消失。 只見于Hp感染。,6.皺襞腫大、蛇形（enlarged fold，tortuous fold）,,1. 萎縮,解說： 密集的均一小顆粒狀隆起，如同拔毛后的雞皮一樣，多見于胃角及胃竇部。 見于Hp感染。 病理學(xué)為具有生發(fā)中心的淋巴濾泡增生。,7.雞皮樣胃炎(nodularity),,1. 萎縮

13、,解說： 血管豐富，表面呈紅色調(diào)，多富有粘液或白苔。 背景粘膜多為Hp感染所致的萎縮粘膜。 組織學(xué)為胃小凹上皮的增生性變化。 發(fā)生率很低，偶合并胃癌（增值細(xì)胞在胃小凹）或出血導(dǎo)致缺鐵性貧血，推薦內(nèi)鏡下切除。,8.增生性息肉(foveolar-hyperplastic polyp),解說： 黃白色平坦或扁平隆起病灶，表面呈細(xì)顆粒狀。 Hp現(xiàn)感染或既往感染。

14、 病理組織學(xué)為泡沫樣細(xì)胞。,,1. 萎縮,9.黃色瘤(xanthoma),,1. 萎縮,解說： Hp感染、除菌治療、無Hp感染（胃酸分泌、物理化學(xué)刺激、藥物、病毒感染的）均可出現(xiàn)。,10.凹陷性糜爛(depressive erosion),,1. 萎縮,解說： 胃體集合細(xì)靜脈的規(guī)則排列，遠(yuǎn)看呈無數(shù)的點(diǎn)，近看呈鳥爪樣。 文獻(xiàn)報(bào)道， RAC陽(yáng)性診斷無Hp感染的正確率可達(dá)95%。 胃體上

15、部可見假RAC，推薦根據(jù)胃體下部及胃角判斷RAC。,11.RAC（集合細(xì)靜脈的規(guī)則排列）(regular arrangement of collecting venules),,1. 萎縮,解說： 多為數(shù)毫米，與周圍粘膜色調(diào)相同，表面平滑，抵近觀察可見擴(kuò)張血管，位于胃底、胃體。 多見于無Hp感染及萎縮的正常胃黏膜 組織學(xué)為胃底腺增生（固有層腺體）。 胃癌風(fēng)險(xiǎn)極低。,12.胃底腺息肉(

16、fundic gland polyp),,1. 萎縮,解說： 沿胃長(zhǎng)軸方向的帶狀發(fā)紅，數(shù)條大致平行。 無Hp感染的無胃炎的粘膜。 病因不明，應(yīng)屬功能性變化。,13.脊?fàn)畎l(fā)紅(red streak),,1. 萎縮,解說： 多見于Hp陰性及既往感染，Hp陽(yáng)性有時(shí)可見到。 文獻(xiàn)報(bào)道Hp陰性隆起性糜爛多伴有脊?fàn)畎l(fā)紅，Hp陽(yáng)性隆起性糜爛極少伴有脊?fàn)畎l(fā)紅，多伴有粘膜水腫。,14.隆起性糜爛(

17、raised erosion),,1. 萎縮,解說： 無Hp感染或Hp除菌后。 原因推測(cè)為胃酸所致，Hp除菌后胃酸分泌恢復(fù)及無Hp感染者胃酸分泌功能保留。,15.陳舊性出血斑(hematin),,1. 萎縮,解說： Hp陽(yáng)性或陰性均可見到。 多中心研究發(fā)現(xiàn)，胃體部平坦糜爛，70%的可能性為Hp陰性，但若為隆起性糜爛，則Hp陰性的可能性為50%。,16.體部糜爛(erosion),,1. 萎縮,

18、17.斑狀發(fā)紅(patch redness),解說： 胃黏膜類圓形發(fā)紅。 Hp感染、無感染、除菌后。,,1. 萎縮,解說： 彌漫性發(fā)紅Hp除菌后出現(xiàn)，形態(tài)大小各異、邊界較清晰，稍稍凹陷。 Hp除菌治療后的特征性表現(xiàn)。,18.地圖狀發(fā)紅(map-like redness),,1. 萎縮,解說： 胃體底大小各異的多發(fā)性白色扁平隆起。 無Hp感染或既往感染 文獻(xiàn)報(bào)

19、道，可能 PPI所致（65%）。 組織學(xué)上為胃底腺小凹上皮的增生性變化。,19.多發(fā)性白色扁平隆起(mutiple white and flat elvated lesions),,1. 萎縮,解說： 無數(shù)的小顆粒狀隆起。 多見于無Hp感染，長(zhǎng)期服用PPI所致。,20.鋪路石樣粘膜,,,京都胃炎分類圓形圖,,內(nèi)鏡征像判斷HP感染狀態(tài)的準(zhǔn)確性尚可,該研究納入55名輕度萎縮性胃炎患者，40名內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)內(nèi)

20、鏡表現(xiàn)判斷患者的Hp感染狀態(tài)，結(jié)合患者的Hp相關(guān)檢測(cè)，以判定內(nèi)鏡征像判斷Hp感染狀態(tài)的準(zhǔn)確性。,Accuracy of Endoscopic Diagnosis for Mild Atrophic Gastritis Infected with Helicobacter pylori，2018,,,目錄,,,,胃癌與背景胃炎的關(guān)系,胃癌是一種在慢性胃炎基礎(chǔ)上發(fā)生的疾病。分化型胃癌與未分化型胃癌幾乎都發(fā)生于Hp感染導(dǎo)致的炎癥粘膜，發(fā)

21、生于無Hp感染粘膜的胃癌在1%以下。根據(jù)歐洲的一項(xiàng)前瞻性研究，經(jīng)15年隨訪，萎縮性胃炎患者，約10%發(fā)生胃癌，而無萎縮的對(duì)照未發(fā)現(xiàn)胃癌發(fā)生。,,,與胃癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的內(nèi)鏡表現(xiàn),研究顯示：萎縮、腸化、雞皮樣胃炎、皺襞腫大增加胃癌風(fēng)險(xiǎn)。考慮到Hp除菌對(duì)胃癌的抑制作用，將區(qū)別Hp感染與Hp除菌后的表現(xiàn)---彌漫性發(fā)紅也加以考慮。,,1. 萎縮,胃癌風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡表現(xiàn)評(píng)分,,,目錄,,,,胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)的記錄方法,1.區(qū)分 HP感染胃炎（現(xiàn)感染

22、、活動(dòng)性胃炎） HP既往感染 無HP感染（無胃炎） 為便于國(guó)際通用，采用英文記錄 Active gastritis Inactive-gastritis Non-gastritis 2.在括號(hào)內(nèi)記錄萎縮范圍 （使用木村-竹本分類） 3.除 1.以外，其他必要的胃炎診斷表現(xiàn)也記錄在“with”后面,,,圖例,,,,A little

23、小體會(huì),萎縮與腸化，萎縮可逆轉(zhuǎn)，腸化不可逆轉(zhuǎn)，是量變與質(zhì)變的關(guān)系。內(nèi)鏡表現(xiàn)與組織學(xué)，是一一對(duì)應(yīng)、互為因果的關(guān)系。內(nèi)鏡診斷與組織學(xué)診斷，胃底腺息肉與增生性息肉。組織學(xué)與臨床是一一對(duì)應(yīng)，互為因果的關(guān)系。胃底腺息肉與增生性息肉癌變風(fēng)險(xiǎn)不同。,,,需要繼續(xù)關(guān)注的問題,中國(guó)環(huán)境下，內(nèi)鏡表現(xiàn)對(duì)Hp感染狀態(tài)判定的準(zhǔn)確性？考慮胃癌風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡表現(xiàn)評(píng)分對(duì)胃癌的預(yù)測(cè)價(jià)值有多大？是否適用于中國(guó)？京都胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)的記錄方法是否適用于臨床？難點(diǎn)何在