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1、陜西省公路建設(shè)通用表格陜蒙高速公路陜蒙高速公路混凝土構(gòu)件模板安裝自檢表橋涵表14合同段工程名稱樁號(hào)或部位檢查日期構(gòu)件名稱及編號(hào)檢查項(xiàng)目允許值或設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值模板標(biāo)高(mm)長(zhǎng)度寬度模內(nèi)尺寸(mm)高度軸線偏位(mm)裝配式構(gòu)件支承面的標(biāo)高(mm)相鄰兩板表面高差(mm)表面平整度（mm）預(yù)埋件中心線位置預(yù)留孔洞中心線位置預(yù)留孔洞截面內(nèi)部尺寸模板剛度是否滿足施工需要接縫寬度及處理情況支撐穩(wěn)定情況檢查結(jié)果：檢查技術(shù)主管監(jiān)理意見：簽名：年月日裝
2、訂線陜西省公路建設(shè)通用表格陜蒙高速公路陜蒙高速公路混凝土構(gòu)件模板安裝自檢表橋涵表14合同段工程名稱樁號(hào)或部位檢查日期構(gòu)件名稱及編號(hào)檢查項(xiàng)目允許值或設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值模板標(biāo)高(mm)長(zhǎng)度寬度模內(nèi)尺寸(mm)高度軸線偏位(mm)裝配式構(gòu)件支承面的標(biāo)高(mm)相鄰兩板表面高差(mm)表面平整度（mm）預(yù)埋件中心線位置預(yù)留孔洞中心線位置預(yù)留孔洞截面內(nèi)部尺寸模板剛度是否滿足施工需要接縫寬度及處理情況支撐穩(wěn)定情況檢查結(jié)果：檢查技術(shù)主管監(jiān)理意見：簽名：年月
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