胰腺囊性腫瘤鑒別診斷思路

1、胰腺囊性腫瘤鑒別診斷思路,影像科 孫輝紅 （sunhvhong@163.com）,胰腺囊性腫瘤,診斷存在難點(diǎn)及限度總體占胰腺腫瘤1-5%和胰腺囊性病變10-15%，病理上良性、交界性和惡性，良惡性腫瘤具有一定的鑒別要點(diǎn),胰腺囊性腫瘤的分類(WHO標(biāo)準(zhǔn)),原發(fā)腫瘤　外分泌　　良性　　　漿液性囊腺瘤　　　黏液性囊腺瘤　　　導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤　　　成熟囊性畸胎瘤　　交界性　　　中度發(fā)育不良黏液囊性腫瘤　　　中度發(fā)育

2、不良導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤　　　實(shí)質(zhì)性假乳頭狀腫瘤　　惡性　　　導(dǎo)管細(xì)胞癌　　　未分化癌　　　漿液性囊腺癌　　　黏液性囊腺癌 :　　　　非侵襲　　　　侵襲　　　導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌:　　　　非侵襲　　　　侵襲———乳頭狀黏液癌　　　腺泡細(xì)胞囊腺癌　　　實(shí)質(zhì)性假乳頭狀癌　內(nèi)分泌　　功能和非功能胰島細(xì)胞腫瘤,繼發(fā)腫瘤囊性腫瘤樣病變　假性囊腫　儲(chǔ)留囊腫　寄生蟲性囊腫　先天性囊腫　壺腹旁十二指腸囊腫　內(nèi)源

3、性囊腫　淋巴上皮樣囊腫　子宮內(nèi)膜囊腫,囊性病變分類,假性囊腫（最多見，占囊性病變70-90%）囊性腫瘤（以下三種占囊性腫瘤90%）漿液性囊腺瘤/粘液性囊腺腫瘤/導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腫瘤（IPMN）胰腺原發(fā)實(shí)質(zhì)性腫瘤囊性變實(shí)質(zhì)性假乳頭狀腫瘤非功能性胰島細(xì)胞腫瘤腺泡細(xì)胞囊腺癌腺鱗癌巨細(xì)胞腫瘤成熟囊性畸胎瘤胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的囊性變,最常見為胃癌、腎癌和黑色素瘤轉(zhuǎn)移,臨床上常見：,漿液性囊腺瘤(serous cystadeno

4、ma) 粘液性囊腺腫瘤(mucinous cystic tumor)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腫瘤（intraductal papillary-mucinous tumor IPMN）胰腺原發(fā)實(shí)質(zhì)性腫瘤囊性變實(shí)質(zhì)性假乳頭狀腫瘤實(shí)質(zhì)性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary tumor)非功能性胰島細(xì)胞腫瘤腺泡細(xì)胞囊腺癌腺鱗癌,依據(jù)囊的特征,分為四型,Ⅰ型:,假性囊腫真性囊腫大囊型漿液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤

5、分支型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤,,良性囊性病變,Ⅰ型,Ⅱ型:,只見于良性小囊型漿液性囊腺瘤,有典型征象。,Ⅱ型,Ⅲ型:,大囊型漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤(癌)均可有相似表現(xiàn),難以鑒別。,Ⅲ型,Ⅳ型:,黏液性囊腺癌實(shí)質(zhì)性假乳頭狀腫瘤非功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主胰管型/混合型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤。腺泡細(xì)胞囊腺癌,均為惡性腫瘤（MT）,Ⅳ型,性別、年齡、部位,漿液性囊腺瘤女性, 50-60歲，各部黏液性囊性腫瘤女性,40-60歲

6、, 胰體尾導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤 男性多見 ，50-70歲，胰頭體、胰管實(shí)質(zhì)性假乳頭狀腫瘤: 女性, 35歲左右，胰體尾,漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma),好發(fā)于50～60歲女性腫瘤為良性,胰腺各部均可胞漿內(nèi)有豐富的糖原和PAS染色陽(yáng)性,不含粘蛋白。中心纖維區(qū)腫瘤細(xì)胞間有豐富微小血管的纖維間隔。不同程度強(qiáng)化,病理標(biāo)本,小囊型（占70%～80%）邊界清晰,呈多房型小囊(小囊直徑<2c

7、m,更多見<1cm) ,類似海綿狀,偶見特征性的腫瘤中心有疤痕和/或鈣化。 大囊型 邊界欠清晰,可為一個(gè)囊,或多個(gè)囊聚合,但囊直徑超過2cm,腫瘤中央無疤痕,囊內(nèi)壁可見壁結(jié)節(jié),,海綿狀蜂窩狀單囊（10%）,3種形式,,90%,漿液性囊腺瘤,蜂窩狀（>6囊，<2cm）,致密纖維分隔或呈放射狀，中央日光狀鈣化（30%），分葉狀輪廓、境界清晰，良性腫瘤,胰頭漿液性囊腺瘤的CT表現(xiàn),低密度囊性腫塊（海綿狀或蜂窩

8、狀）----特征性90%囊壁結(jié)節(jié)或各間隔可強(qiáng)化腫塊邊緣常較清晰和規(guī)則腫瘤常推移周圍血管，或無侵犯征象胰管無擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張，胰體尾萎縮不顯著膽道系統(tǒng)擴(kuò)張也不顯著良性，幾乎無惡變,漿液性囊腺瘤,單囊型（10%）鑒別,胰頭囊性良性病變真性囊腫假性囊腫有惡性病變粘液性囊腺瘤分支型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腫瘤（IPMN）,SCN 光滑囊狀 胰腺任何部位 胰管無擴(kuò)張MCN 光滑囊狀 胰體尾部 胰管無

9、擴(kuò)張IPMN邊緣不規(guī)則 胰頭 胰管擴(kuò)張,黏液性囊性腫瘤,高度潛在惡性幾乎100%見于成年女性,40～60歲胰體尾處(?)若惡性,腫瘤標(biāo)志物(CEA和CA199)可陽(yáng)性囊內(nèi)壁為柱狀上皮細(xì)胞,富含粘蛋白來源與卵巢同源囊>2cm ,(<6囊腔),黏液性囊性腫瘤,腫瘤有較厚纖維假包膜,腫瘤周緣鈣化中間纖細(xì)分隔強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)（更傾向惡性）囊壁結(jié)節(jié)明顯和有鈣化者,多為惡性。由于黏液產(chǎn)生

10、,有時(shí)腫瘤在CT平掃圖像上可呈高密度或MRI T1W為高信號(hào)。,,,惡性征象,囊壁厚度>2mm且不規(guī)則、壁結(jié)節(jié)、明顯強(qiáng)化鈣化分葉輪廓,均具備者,其惡性的概率為0. 95;均無上述征象者,惡性概率僅為0.02,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）,男性發(fā)病多見 ERCP顯示無胰腺導(dǎo)管的狹窄,而以胰腺主導(dǎo)管和/或分支的擴(kuò)張為主,內(nèi)見黏液栓或腫瘤乳頭狀的充盈缺損; 過多的黏液阻礙胰液的分泌,臨床癥狀類似慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性急性胰

11、腺炎。,,由于導(dǎo)管擴(kuò)張程度的不同，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤直徑多為2-5cm，最大徑可達(dá)8cm。IPMN的粘液是粘稠或膠樣的，可以使部分被覆正常形態(tài)上皮的導(dǎo)管擴(kuò)張。囊腔內(nèi)壁光滑、顆粒樣或細(xì)絨狀，后二者提示乳頭狀生長(zhǎng)，如果有較大乳頭時(shí)，擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)可見關(guān)疣狀贅生物或充滿軟乳頭狀腫塊。腫瘤周圍胰腺組織及退化的間質(zhì)常呈灰白色，實(shí)性，表現(xiàn)為慢性阻塞性胰腺炎的改變，有浸潤(rùn)時(shí)在纖維組織內(nèi)可見到膠凍樣區(qū)域。,IPMN,IPMN上皮源性腫瘤不典型增

12、生----具侵襲性惡性腫瘤生長(zhǎng)緩慢分為主胰管型、分支胰管影和混合型總體預(yù)后較好以前常與慢性胰腺炎混淆,,主胰管型IPMN,與慢性胰腺炎鑒別,慢性胰腺炎，胰管呈串珠狀擴(kuò)張，胰管內(nèi)見鈣化，內(nèi)為水樣密度IPMN，胰管擴(kuò)張呈整體性，胰管內(nèi)見結(jié)節(jié)狀，內(nèi)含粘液CT值較高，T2WI上明顯高信號(hào),,分支型IPMN,與主胰管溝通發(fā)生在胰頭及鉤突多見生長(zhǎng)緩慢,,分支型IPMN與MCN鑒別,IPMN

13、MCN來源胰管 來源胰腺實(shí)質(zhì)與胰管相通 與胰管不通多見胰頭或鉤突 多見胰體尾部50-70歲 35歲左右女性,與其它囊性腫瘤的鑒別點(diǎn),,關(guān)鍵是與胰腺導(dǎo)管是否溝通,如果相通,則明確導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的診斷,MRCP和ERCP顯示腫塊與胰腺導(dǎo)管相通更有優(yōu)勢(shì)，CPR曲面重建有利于顯示相通的分支胰管。,實(shí)質(zhì)性假乳頭狀腫瘤,年

14、輕女性（35歲）85%胰尾多見囊性和實(shí)質(zhì)性成分混合存在有包膜，境界規(guī)則鈣化，30%惡性程度隨年齡增長(zhǎng)。手術(shù)治療后,一般預(yù)后較好,實(shí)質(zhì)性假乳頭狀腫瘤,非功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,腫瘤常大于5cm,1/ 3內(nèi)常有明顯壞死和囊變區(qū),腫瘤實(shí)質(zhì)部分較少,成分隔或壁結(jié)節(jié),整個(gè)腫瘤類似“蜂屋”狀,比較特殊實(shí)質(zhì)成分動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化明顯,如何鑒別：,男性：不考慮實(shí)性假乳頭狀腫瘤女性：才考慮實(shí)性假乳頭狀腫瘤年長(zhǎng)：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

15、年輕：實(shí)性假乳頭狀腫瘤不能鑒別： 實(shí)性假乳頭狀腫瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理相似：梭形細(xì)胞，免疫組化做出鑒別。,實(shí)性腫瘤囊性變,腺泡細(xì)胞囊腺癌、腺鱗癌和巨細(xì)胞腫瘤均罕見,一般實(shí)質(zhì)成分多,而囊變成分相對(duì)少,與胰腺癌難區(qū)別,依賴于病理。成熟囊性畸胎瘤:術(shù)前難以診斷,除非腫瘤內(nèi)含有脂肪成分,,腺泡細(xì)胞癌壞死囊變,胰腺腺鱗癌壞死囊變,Ⅰ型,單囊性病變,一般多為良性病變，炎性改變?yōu)橹饔幸认傺撞∈返氖紫瓤紤]假性囊腫CT多平面重組或MRCP

16、顯示胰腺主胰管與囊性病變相通,則為分支型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤機(jī)會(huì)顯著提高沒有胰腺炎病史的也可以密切觀察可以通過MRI功能成像技術(shù)初步判斷性質(zhì)。Handrich等通過連續(xù)3年，每次間隔6~12個(gè)月的影像學(xué)隨訪研究結(jié)果表明：穩(wěn)定的單囊性病變患者一般不需要手術(shù)治療。,Ⅱ型,微囊性病變,漿液性囊腺瘤良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，不需手術(shù)影像學(xué)檢查密切隨訪（6個(gè)月）MRI檢查提示分泌黏液的囊變或者近期形態(tài)變化明顯的腫瘤患者予以手術(shù),Ⅲ型,大囊

17、性病變,黏液性囊腺瘤/癌（囊壁厚度>2mm且不規(guī)則、壁結(jié)節(jié)、明顯強(qiáng)化、鈣化、分葉輪廓）漿液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤是高度潛在惡性腫瘤，手術(shù)治療是首選治療方法直徑<3cm的分隔多囊性病變被認(rèn)為是低度惡性潛能的占位性病變，一般不主張擴(kuò)大手術(shù)范圍,囊實(shí)性病變,惡性腫瘤的壞死和囊變外科手術(shù)是首選的治療方法影像學(xué)診斷困難（有限度）影像學(xué)檢查的主要意義在于判斷腫瘤的可切除性。,總結(jié),大部分胰腺囊性腫塊屬良性，尤其<3cm者

18、,90%～95%為良性，臨床可隨訪。 胰腺任何腫瘤都可發(fā)生囊變胰腺漿液性囊腺瘤：良性腫瘤胰腺粘液性腫瘤：惡性或潛在惡性,,年齡、性別、部位、概率,重點(diǎn)觀察：內(nèi)部分隔、壁結(jié)節(jié)、鈣化部位 實(shí)質(zhì)性或?qū)Ч軄碓?肝臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,性別、年齡、部位,漿液性囊腺瘤女性, 50-60歲，各部黏液性囊性腫瘤女性,40-60歲, 胰體尾導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤 男性多