第四章 衛(wèi)生組織體系

1、第四章　衛(wèi)生組織體系,萬建成,主要內(nèi)容,衛(wèi)生組織體系概述衛(wèi)生行政組織體系衛(wèi)生服務(wù)組織體系第三方組織國際衛(wèi)生組織體系衛(wèi)生組織體系的變革,衛(wèi)生組織體系概述,一、衛(wèi)生組織體系的概念：組織：指為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，按一定結(jié)構(gòu)形式、規(guī)則和程序所形成的權(quán)責(zé)角色結(jié)構(gòu)。 健康組織：指在一定區(qū)域內(nèi)，根據(jù)人群的健康需求、通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、以保護(hù)和增進(jìn)人群健康為目標(biāo)的各種不同的組織群。,衛(wèi)生組織體系概述,二、衛(wèi)生組織體系的構(gòu)成：衛(wèi)生行政組織衛(wèi)生服務(wù)組

2、織第三方組織,衛(wèi)生行政組織體系,一、我國行政組織體系：　　中央－?。校h－鄉(xiāng)二、政府職能與衛(wèi)生行政組織設(shè)置：,衛(wèi)生行政組織體系,三、我國衛(wèi)生行政組織體系設(shè)置：衛(wèi)生部省、直轄市、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）地區(qū)、省轄市、自治州、盟衛(wèi)生局縣、縣級市、區(qū)、旗衛(wèi)生局四、衛(wèi)生監(jiān)督組織：　衛(wèi)生防疫站－衛(wèi)生監(jiān)督局（所）（目前介于行政與服務(wù)之間過渡狀態(tài)）,衛(wèi)生行政組織體系,五、其他健康相關(guān)的行政組織：中醫(yī)藥管理局食品藥品監(jiān)督管理局愛國

3、衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會人口與計(jì)劃生育委員會人力資源與社會保障部,衛(wèi)生服務(wù)組織體系,一、衛(wèi)生服務(wù)組織體系設(shè)置：醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)婦幼保健機(jī)構(gòu)健康教育機(jī)構(gòu)衛(wèi)生信息機(jī)構(gòu),衛(wèi)生服務(wù)組織體系,二、我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系的特點(diǎn)：城市衛(wèi)生服務(wù)體系,綜合性醫(yī)院,婦幼保健院,疾控中心,健康教育所,信息統(tǒng)計(jì)中心,市級,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),基層,,,,,,,,衛(wèi)生服務(wù)組織體系,農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系,縣醫(yī)院,縣婦幼保健院,縣疾病預(yù)防控制中心,縣級,,,,

4、,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,村衛(wèi)生室,,,,,鄉(xiāng)級,村級,業(yè)務(wù)指導(dǎo),業(yè)務(wù)指導(dǎo),雙向轉(zhuǎn)診,雙向轉(zhuǎn)診,衛(wèi)生服務(wù)組織體系,三、其他健康相關(guān)服務(wù)組織體系：醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)　2000年教育管理體制改革之后，高等醫(yī)藥院校劃歸教育部門管理。醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)獨(dú)立科研機(jī)構(gòu)附屬科研機(jī)構(gòu),第三方組織,一、概念：　　第三方組織即非政府組織，是獨(dú)立于政府和服務(wù)組織之外的一類組織?！　√攸c(diǎn)：組織性、非政府性、非營利性、自治性、志愿性（萊斯特·薩拉蒙）　　沒有

5、政府賦予的行政權(quán)力，工作方式和運(yùn)作機(jī)制不受政府部門嚴(yán)格限制。　　我國幾乎不存在完全符合標(biāo)準(zhǔn)的非政府組織。,第三方組織,二、衛(wèi)生第三方組織：1、學(xué)會（科技學(xué)術(shù)性團(tuán)體）：中華醫(yī)學(xué)會中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會2、協(xié)會（產(chǎn)業(yè)性經(jīng)濟(jì)團(tuán)體）：中國醫(yī)院協(xié)會中國醫(yī)師協(xié)會,國際衛(wèi)生組織體系,一、各國衛(wèi)生組織體系概況：（一）英國（政府導(dǎo)向型）1、行政組織衛(wèi)生部：制定衛(wèi)生政策大區(qū)辦公室：管理地區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)院聯(lián)合體地區(qū)衛(wèi)生局：評估居民需求，購買衛(wèi)生

6、服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生委員會：維護(hù)病人與社區(qū)利益,英國衛(wèi)生組織體系概況,2、服務(wù)組織服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行分級制，呈金字塔形；全科診所是一級衛(wèi)生保健服務(wù)的主體，政府為社區(qū)居民購買服務(wù)，實(shí)行GP首診和雙向轉(zhuǎn)診；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（?？漆t(yī)院）不負(fù)責(zé)一般診療；,美國衛(wèi)生組織體系概況,（二）美國（市場導(dǎo)向型）1、行政組織衛(wèi)生和人類服務(wù)部：制定政策、分配資源、協(xié)調(diào)衛(wèi)生相關(guān)機(jī)構(gòu)關(guān)系州公共衛(wèi)生局：管理疾病預(yù)防控制在內(nèi)的公共衛(wèi)生事務(wù)地方衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)地方臨床、預(yù)防

7、,美國衛(wèi)生組織體系概況,2、服務(wù)組織公立醫(yī)院不到三分之一，私立醫(yī)院占絕大部分；非營利性醫(yī)院占大多數(shù)；預(yù)約式就診，三級診療,德國衛(wèi)生組織體系概況,（三）德國（社會導(dǎo)向型）1、行政組織聯(lián)邦：多部門管理州：設(shè)衛(wèi)生部（有獨(dú)立立法權(quán)）基層：行政衛(wèi)生處,德國衛(wèi)生組織體系概況,2、服務(wù)組織公共衛(wèi)生體系：聯(lián)邦－州－縣三級醫(yī)療服務(wù)體系：包括開業(yè)醫(yī)生、醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)四類；醫(yī)院有公立醫(yī)院、非營利醫(yī)院、私營醫(yī)院三種形式；公立醫(yī)院

8、占主導(dǎo)，其次是非營利醫(yī)院,國際衛(wèi)生組織,1、世界衛(wèi)生組織（WHO）　　宗旨：使全世界人民獲得盡可能高水平的健康2、國際紅十字會與紅新月聯(lián)合會　　使命：落實(shí)國際人道法規(guī)則3、聯(lián)合國兒童基金　　致力于挽救兒童生命、保護(hù)兒童權(quán)利、改善兒童生活,衛(wèi)生組織體系的變革,一、目前我國衛(wèi)生組織中存在的問題1、組織體系布局不合理導(dǎo)致服務(wù)可及性差:在層次布局上，向高端服務(wù)（大醫(yī)院）集中；在地域布局上，向高購買力地區(qū)（城市）集中；,目前我國衛(wèi)

9、生組織中存在的問題,2、組織體系中的條件分割導(dǎo)致管理困難：衛(wèi)生管理職能分散；醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系割裂；各衛(wèi)生服務(wù)組織之間的條塊分割；,目前我國衛(wèi)生組織中存在的問題,3、市場機(jī)制對多元組織結(jié)構(gòu)的影響；人們多層次、多樣化的醫(yī)療保健需求；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作與競爭，公益性與逐利傾向；市場經(jīng)濟(jì)下對公共衛(wèi)生監(jiān)督職能的要求；,目前我國衛(wèi)生組織中存在的問題,4、政府職能的缺位與不統(tǒng)一導(dǎo)致組織功能的不確定；機(jī)構(gòu)重疊，職能交叉（統(tǒng)一和協(xié)調(diào)性

10、原則）政府組織結(jié)構(gòu)和人員結(jié)構(gòu)不合理（適應(yīng)環(huán)境原則）中央與地方政府職責(zé)不清（統(tǒng)一和平衡原則）政府機(jī)構(gòu)龐大，運(yùn)行不協(xié)調(diào)、不靈活（效率原則）法制不健全（法制原則）,衛(wèi)生組織體系的變革,二、組織變革應(yīng)遵循的原則1、明確政府職能，落實(shí)政府責(zé)任；建立基本衛(wèi)生保健制度衛(wèi)生資源區(qū)別投入：公共衛(wèi)生（免費(fèi)）基本醫(yī)療服務(wù)（政府投入為主，按成本收費(fèi)）非基本醫(yī)療服務(wù) （市場）,衛(wèi)生組織體系的變革,2、建設(shè)四項(xiàng)基本衛(wèi)生制度，增加衛(wèi)生服務(wù)的可及性

11、：覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度覆蓋城鄉(xiāng)居民的不同形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度國家基本藥物制度科學(xué)規(guī)范的公益性醫(yī)院管理制度,衛(wèi)生組織體系的變革,3、健全城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，合理利用衛(wèi)生資源：加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)；大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源；,衛(wèi)生組織體系的變革,4、鼓勵(lì)社會力量參與衛(wèi)生領(lǐng)域：民辦醫(yī)院不一定都是營利性醫(yī)院；政府可通過購買服務(wù)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，提高服務(wù)質(zhì)量；,衛(wèi)生

12、組織體系的變革,三、我國衛(wèi)生組織變革的做法1、衛(wèi)生行政組織變革：①移交部分職能：藥政、藥監(jiān)－食品藥品監(jiān)督管理局國境衛(wèi)生檢疫、進(jìn)口食品口岸衛(wèi)生監(jiān)督檢驗(yàn)－出入境檢驗(yàn)檢疫局城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)－人力資源與社會保障部門醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)－教育部門,衛(wèi)生組織體系的變革,②委托部分職能：輔助性、技術(shù)性、服務(wù)性工作—事業(yè)單位和社會團(tuán)體（如衛(wèi)生部人才服務(wù)中心、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心、國外貸款辦公室等）③強(qiáng)化對衛(wèi)生工作的宏觀管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)：集中在提供公

13、共產(chǎn)品、投資公共設(shè)施、調(diào)節(jié)資源分配、制定衛(wèi)生政策等宏觀管理上；從計(jì)劃、行政手段轉(zhuǎn)向經(jīng)濟(jì)、法律手段為主④分化、建立新的衛(wèi)生監(jiān)督體系：,衛(wèi)生組織體系的變革,2、衛(wèi)生服務(wù)組織變革：①建立城市兩級醫(yī)療服務(wù)提供體系：　　加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生中心（站）建設(shè)②整合疾病預(yù)防控制體系：　　中央：疾病預(yù)防控制局　　地方：合并③賦予群眾性衛(wèi)生組織越來越多的權(quán)力：　　中華醫(yī)學(xué)會（醫(yī)療事故鑒定）,衛(wèi)生組織體系的變革,④實(shí)行衛(wèi)生全行業(yè)管理：　原各行業(yè)、

14、企業(yè)的醫(yī)院轉(zhuǎn)為衛(wèi)生部門管理⑤探索衛(wèi)生服務(wù)組織的內(nèi)部管理：　如轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)構(gòu)、實(shí)行人事制度和分配制度改革、實(shí)行院長目標(biāo)責(zé)任制、實(shí)行成本核算等。,衛(wèi)生組織體系的變革,四、未來我國衛(wèi)生組織變革趨勢：建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,中國衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的藍(lán)圖框架,農(nóng)村籌資支付,醫(yī)療服務(wù)體系,宏觀組織體系,基本藥物政策,公共財(cái)政,基本衛(wèi)生人力政策,普及基本衛(wèi)生服務(wù),增進(jìn)健康

15、,風(fēng)險(xiǎn)保護(hù),,,,,,,,,,,最終目標(biāo),策略和措施,公平、可及、質(zhì)量、效率,衛(wèi)生服務(wù)制度,基本藥物制度,醫(yī)療保險(xiǎn)制度,,,,,,,,,中間指標(biāo),公眾滿意,,中國衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的藍(lán)圖框架,一個(gè)目標(biāo)：普及基本的衛(wèi)生服務(wù)三個(gè)制度：醫(yī)療保險(xiǎn)制度 衛(wèi)生服務(wù)制度 基本藥品制度六個(gè)策略：公共財(cái)政 農(nóng)村籌資和

16、支付 宏觀組織體系 醫(yī)療服務(wù)體系 基本藥物政策 基本衛(wèi)生人力政策 1- 3 - 6,,衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的最終目標(biāo),,,,,,風(fēng)險(xiǎn)保護(hù),,衛(wèi)生籌資支付制度宏觀組織立法規(guī)制行為,,公平、可及性 質(zhì)量、效率,成 本,健康狀況,公眾的滿意度,,,,,

17、,,,最終目標(biāo),中間結(jié)果,控制閥門,,(World Bank: Flagship Course on Health Sector Reform & Sustainable Financing),看病貴,看病難,,轉(zhuǎn)變衛(wèi)生改革的思路,從 “憑經(jīng)驗(yàn)改革”轉(zhuǎn)變?yōu)?“循證決策”從 “解決問題”轉(zhuǎn)變?yōu)椤澳繕?biāo)導(dǎo)向型”從“單部門改革”轉(zhuǎn)變?yōu)椴捎谩岸嗖块T方法”,,國際經(jīng)驗(yàn),沒有一個(gè)國家的居民對他們的醫(yī)療服務(wù)制度感到特別滿意。Donelan

18、等人(1999)就以下問題對五個(gè)國家的居民進(jìn)行了調(diào)查：“On the whole, the health system works pretty well, and only minor changes are necessary to make it work better”結(jié)果同意上述說法的比例(%):US:17Canada:20UK:25Australia:19New Zealand:9從這項(xiàng)調(diào)查顯示：醫(yī)療服務(wù)對每

19、個(gè)社會而言都是一個(gè)難題。但問題是為什么有那么多人對醫(yī)療服務(wù)體系不滿意？,Cutler根據(jù)近50年的經(jīng)驗(yàn)，將國際醫(yī)療服務(wù)體制改革的發(fā)展趨勢歸納為３個(gè)階段：第一階段（約1980年以前）：　強(qiáng)調(diào)達(dá)到”universal coverage and equal access”第二階段（約1980年代中期前后）：　強(qiáng)調(diào)”controls, rationing and expenditure caps”第三階段（約1990年代以后）：　強(qiáng)

20、調(diào)”incentives and competition”Cutler的分析指出：不同時(shí)期每個(gè)國家醫(yī)療服務(wù)體制改革所強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)的差異，即反映了各國在追求公平與效率的多元目標(biāo)時(shí)，所面臨的沖突與取舍的過程。,第一階段,在這一時(shí)期，這些國家的政府除了完成”universal coverage”之外，也特別強(qiáng)調(diào)”to ensure that the poor has the same access to medical care as the

21、rich”.在這一個(gè)時(shí)期，”Medical care was perceived as a right, not a good.”上述價(jià)值觀促使這些各國政府所設(shè)計(jì)的醫(yī)療服務(wù)制度具有下列兩項(xiàng)特色：Covered benefits were very generous.Low (or even no) cost-sharing on both demand and supply side.但是在這一時(shí)期所呈現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用支出快速成

22、長，顯然已超過各國能夠負(fù)擔(dān)(afford)的程度。OECD各國醫(yī)療支出占GDP的平均比重，在這一時(shí)期幾乎增加一倍：從1960年的3.8%，增加到1980年的7.2% 。,第二階段,醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，促使這些國家的政策逐漸從”generosity of coverage”轉(zhuǎn)向”containing the cost of care” 。在這一時(shí)期，政府的政策重點(diǎn)，除了強(qiáng)調(diào)”access to medical care”之外，也開始強(qiáng)

23、調(diào)費(fèi)用控制(cost containment) ?？刂颇繕?biāo)的策略：供需雙方控制，如減少支付項(xiàng)目，增加部份負(fù)擔(dān)或控制醫(yī)師行為減少服務(wù)的提供。規(guī)制，如限制新技術(shù)的盲目擴(kuò)張，設(shè)定支出上限。在這一時(shí)期，各國幾乎都一致地選擇用“規(guī)制”的方式，做為費(fèi)用控制的策略。,第二階段改革的結(jié)果顯示，使得在1980年代末期，很多人相信解決世界各國健保的問題似乎已有了答案：透過各項(xiàng)管制的限制，可以降低費(fèi)用的成長，但又能維持高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。這種信念也促

24、使美國克林頓政府的健保改革法案加入總額預(yù)算制度。但最近十年來，對規(guī)制模式的支持熱潮已逐漸消失，原因有三：Limited supply and unlimited demandInefficiencyOne-time savings and long-run cost growth,第三階段,醫(yī)療費(fèi)用控制政策的長期效果不明顯與醫(yī)療服務(wù)體制所存在的缺陷－－效率問題，促使OECD各國在1990年代開始，又興起了一股醫(yī)療服務(wù)體制改革的風(fēng)

25、潮。起改革的重點(diǎn)是避免重蹈過度依賴規(guī)制（配給或控制）的覆轍，而是以更多元的方式來限制醫(yī)療費(fèi)用支出。具體措施是在醫(yī)療服務(wù)體系中加入“激勵(lì)”與“競爭”的要素，稱為以激勵(lì)為基礎(chǔ)的改革(incentive-based reforms) 。,增加共付比例(incentives at the patient level)；引入多元保險(xiǎn)人之間的競爭(incentives at the insurer level)；提供與需求分離，衛(wèi)生服務(wù)購買

26、模式(incentives within the provider community) 。以競爭為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體制不利于患者，因?yàn)橹Ц端娇赡艿陀谔峁┽t(yī)療服務(wù)的成本；政府對公平性的承諾也是改革的障礙，許多人仍視醫(yī)療服務(wù)是一種權(quán)利，而不是一種商品。以激勵(lì)機(jī)制來配置醫(yī)療資源的措施有違背社會保障的風(fēng)險(xiǎn)?；谝陨显?，以激勵(lì)或競爭為基礎(chǔ)的改革仍只停留在試驗(yàn)性的階段，是否擴(kuò)大以激勵(lì)為基礎(chǔ)的改革，正是許多國家當(dāng)前面臨的問題。,Thanks