特發(fā)性水腫的中醫(yī)

1、特發(fā)性水腫的中醫(yī)治療,孫 同 郊,特發(fā)性水腫簡介,特發(fā)性水腫是一種原因不明的、水鹽代謝紊亂綜合征。臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的、周期性的下肢凹陷性水腫， 或眼瞼水腫，或雖無明顯凹陷性水腫，但伴有不同程度的肥胖，給人以龐腫的感覺；立位重于臥位，傍晚重于晨起，夜尿量明顯多于白天，常伴有肢體困倦、心悸、頭暈、腰酸、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，或可有精神抑郁，易激動，面部潮紅、易出汗等自主神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)。,好發(fā)于中年及圍絕經(jīng)期婦女，亦可發(fā)生于男性。診斷依

2、據(jù)：有明顯的體位性水納潴留，晚上睡前體重較早上起床時體重增加1Kg以上。站立4小時即出現(xiàn)明顯的下肢腫脹。浮腫呈周期性演變，多于月經(jīng)前期加重。夜尿量明顯多于 白天。,立臥位水試驗：臥位時排尿量達(dá)飲水量70 ％ ( 排空尿液，飲水1000mL，測4小時內(nèi)排尿量) ，而立位時尿量為臥位尿量的50％，或達(dá)飲水量的40％。血漿腎素、醛固酮增加，尿鈉排量降低。排除腎源性、 心源性、 肝源性、黏液性、營養(yǎng)不良性水腫及藥物等原因引起的浮腫。

3、,本病發(fā)病機(jī)理尚不清楚，可能與毛細(xì)血管通透性增加、直立時神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能的改變、蛋白質(zhì)代謝異常以及醛固酮、雌激素分泌過多等因素有關(guān)。西醫(yī)治療多以限止鈉鹽攝入，運(yùn)用利尿劑、休息及心理治療等， 療效欠佳。用中醫(yī)藥辨證論治，平調(diào)臟腑陰陽氣血，確可獲得滿意療效， 顯示了中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢。,中醫(yī)病機(jī),屬于中醫(yī)水腫病范疇。水液的正常運(yùn)行，依賴氣的推動，水腫的發(fā)生，主要是機(jī)體氣化功能障礙所致。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為水液代謝的過程與肺、脾、腎三臟密切相

4、關(guān)，同時又與心、肝、三焦及小腸等臟腑有一定聯(lián)系。,肺為水之上源，主通調(diào)水道。是指肺的宣發(fā)與肅降對體內(nèi)水液的輸布、運(yùn)行和排泄起著疏通和調(diào)節(jié)的作用。脾主運(yùn)化水液。是指水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散作用是脾主運(yùn)化的一個組成部分，脾對吸收到的水谷精微中多余的水分，能及時地轉(zhuǎn)輸至肺和腎，通過肺、腎的氣化功能，化為汗和尿排出體外。,腎主水。腎中精氣的氣化功能對于體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡起著極其重要的調(diào)節(jié)作用，腎中精氣的蒸騰氣化直接關(guān)系

5、到尿液的生成和排泄。肝主疏泄。疏泄失當(dāng)，則影響水液的正常運(yùn)行。心主血脈。血不利而為水。,三焦為決瀆之官，水道出焉。三焦水道不利，可發(fā)為水腫。小腸泌別清濁。是指小腸受承胃中水谷而分清泌濁，由此將水液滲入于前，將糟粕歸于后，此功能又影響著尿液的量。,《景岳全書·腫脹》指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾”?！端貑?#183;至真要大論》日：“ 諸濕腫滿

6、，皆屬于脾”?！端貑?#183;水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為跗腫”。,《素問·靈蘭秘典論》日：“三焦者決瀆之官，水道出焉”?！吨T病源候論·腫》云：“ 青水者，先從面目腫遍一身，其根在肝?！薄堆C論》云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀而兼水腫”。,本病水腫的發(fā)生機(jī)理與肝脾腎及瘀血關(guān)系尤為密切。 肝：多因患者受情志、勞役、內(nèi)傷等影響，肝氣受損，郁結(jié)不暢，疏泄失

7、當(dāng)，則影響水液的正常運(yùn)行。本病水腫時重時輕 ，或聚或散，口干渴飲，為肝郁氣滯、水津敷布不均之象 ；頭痛郁怒 ，面部烘熱 ，脈弦澀，系肝氣郁滯化熱之征 ；胸悶腹脹，神疲嗜臥，乃因肝疏不及，氣機(jī)失常，脾困失布所成。此外，月經(jīng)延期，行而不暢，經(jīng)前緊張，與肝郁累及沖脈 ，氣病及血之機(jī)理相關(guān)。,脾：與脾的運(yùn)化功能也密切相關(guān)，脾運(yùn)強(qiáng)健則肝臟疏泄功能才能正常，才能推動水液的正常運(yùn)行。脾主運(yùn)化水濕，脾虛不運(yùn)，則水濕內(nèi)停而為腫。脾與腎的關(guān)系是相制相助，脾

8、虛不能制水，水濕壅盛，必?fù)p其陽，進(jìn)一步發(fā)展必導(dǎo)致腎陽亦衰，使水腫更甚。本病常有不同程度的肥胖，給人以龐腫的感覺，亦與脾虛生痰濕有關(guān)。,腎：與腎亦密切相關(guān)，人的生長發(fā)育與生殖、衰老，皆由腎氣主宰，女子中年以后，腎氣由盛逐漸衰退，特別是年屆“七七”，天癸將竭，沖任兩脈虛衰，使陰陽失衡，氣血失調(diào)。腎主氣化水液，腎陽不足，開合不利，水液內(nèi)停。本病常有腰酸、月經(jīng)不調(diào)、面部潮紅易出汗或畏寒等均與腎陰陽失調(diào)有關(guān)。,瘀血：氣滯、氣虛和水停均可引起絡(luò)阻血

9、滯，血不利則為水，瘀血化水而為腫。血不活，水道亦難以暢利。本病面色一般偏黯無蒼白，可能與瘀血有關(guān)。,常見證候及治療,治療原則：在辨證論治基礎(chǔ)上加用行氣疏肝、健脾補(bǔ)腎、 活血利水之劑。辨證：本病辨證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有分為：脾虛型 、氣滯型、腎虛型。有分為肝郁氣滯血瘀水停型、脾腎兩虛水濕壅盛型 、水邪壅表型。我在臨床上常見的有以下兩型： ①肝郁脾虛證 ②脾腎陽虛證。,肝郁脾虛證,主證：面浮足腫，心情抑郁，胸悶腹脹，飲食減少，神疲乏

10、力，夜不安寐，頭昏心悸，面部烘熱，月經(jīng)不調(diào)或已絕經(jīng)，舌淡或黯苔薄白膩，脈細(xì)弦或沉細(xì)。治法：疏肝養(yǎng)血、健脾祛濕、活血利水。處方：當(dāng)歸芍藥散加味。,組成：當(dāng)歸10g白芍15g川芎10g白術(shù)10g 茯苓15g澤瀉15g柴胡10g澤蘭15g 益母草15g黨參15g黃芪15g炙甘草3g 水煎服，每日1劑。,方解： 《金匱》當(dāng)歸芍藥散是主治肝脾兩虛血瘀濕滯的名方，方中當(dāng)歸、白芍、川芎調(diào)

11、血柔肝，白術(shù)、茯苓、澤瀉補(bǔ)脾滲濕；歸芍的養(yǎng)血是補(bǔ)其不足，歸芎的活血是通其瘀滯，白術(shù)的補(bǔ)脾是恢復(fù)脾運(yùn)，苓澤的滲濕是瀉其水濕，六藥相伍，瀉中寓補(bǔ)。加柴胡增強(qiáng)疏肝解郁力度，澤蘭、益母草活血利水，黨參、黃芪、炙甘草健脾益氣，在此基礎(chǔ)上隨證加減應(yīng)用，往往可以獲得較好療效。,面足浮腫甚者酌冬瓜皮、赤小豆。小便不暢者酌加桂枝或肉桂。畏寒嗜臥加桑寄生、淫羊藿。 肢麻難握者加丹參、雞血藤 。自汗氣短乏力酌加黃芪、 白 術(shù)。 月經(jīng)不調(diào)者酌加當(dāng)歸

12、、茺蔚子、澤 蘭。面部烘熱 、心煩燥熱者可酌加龍、牡。納差腹脹便溏者加炒苡仁、六曲、谷芽。,當(dāng)歸芍藥散原文及注釋：“婦人懷娠，腹中巧痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，巧痛是腹中拘急，綿綿而痛，是由于肝虛血滯，氣機(jī)不調(diào)，脾虛濕勝，健運(yùn)失常，以致肝脾不和所致，從藥測證，本證除腹中拘急綿綿作痛外，當(dāng)有小便不利，足跗浮腫等癥狀，治以當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血疏肝，健脾利濕，方中重用芍藥以斂肝止痛。以上方證切中特發(fā)性水腫的病機(jī)，故可移用，因無腹痛，故芍藥不必加量。

13、,當(dāng)歸芍藥散的藥理研究,主要有以下作用：對下丘腦-垂體-卵巢軸：能促進(jìn)內(nèi)源性促黃體生成素、促卵泡激素和孕酮的分泌，對老化初期大鼠可恢復(fù)卵巢功能。對正常離體大鼠子宮有松弛作用，能明顯對抗由催產(chǎn)素所致的子宮收縮。改善記憶的作用。增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能，促進(jìn)吞噬細(xì)胞與免疫復(fù)合物結(jié)合?？鼓蝾l作用。,脾腎陽虛證,主證：面浮足腫，面色少華，腰背酸軟，形寒怯冷，形體肥胖，肢體困重，氣餒神疲，納差腹脹，不耐勞累，便溏，病程一般較長，舌質(zhì)黯淡舌體胖大

14、有齒痕，脈沉弱或沉緊。治法：溫腎健脾，化氣利水。處方：仙芪五苓散加減，,組成： 淫羊藿15g黃芪15g桂枝10g白術(shù)10g 茯苓10g豬苓15g澤瀉15g巴戟天15g 楮實子15g澤蘭15g益母草15g。 水煎服，每日1劑。,方解：本方由五苓散加味而成，方中五苓散溫陽化氣、運(yùn)脾除濕而除水濕；淫羊藿、巴戟天溫腎壯陽，配楮實子滋腎益陰，達(dá)到以溫腎為

15、主而在陰中求陽的目的，腎氣足則氣化水行，黃芪益氣健脾以助運(yùn)化水濕，澤蘭、益母草活血利水。全方補(bǔ)瀉兼施，使脾腎得健，陽氣得運(yùn)，水濕得除，在此基礎(chǔ)上隨證加減，往往可以獲得較好療效。,腰膝酸軟、頭昏耳嗚加杜仲，續(xù)斷，懷牛膝。形體肥胖加山楂，法半夏，陳皮。浮腫明顯加車前子，通草，大腹皮。心煩，失眠，多夢加酸棗仁，柏子仁，合歡皮。氣虛甚加黨參。陽虛甚桂枝改肉桂，加菟絲子，仙茅。月經(jīng)后期量少加當(dāng)歸，川芎。,四、驗案舉例,陳某，女，55歲

16、，工人。2001年5月16日初診。主訴：2年來經(jīng)常出現(xiàn)面部及四肢浮腫，時輕時重。近1周因家中瑣事操勞而浮腫加重，雙下肢呈凹陷性腫，自感面部及四肢憋脹，神疲乏力，周身肌肉困楚，日間尿量減少，臥床尿量增多，納食欠佳，大便微溏，絕經(jīng)已6年，輔助檢查：血、尿、大便常規(guī)，胸部透視，肝功能、腎功能、心電圖等均無異常，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白厚膩，脈象沉細(xì)。,診斷：特發(fā)性水腫，屬脾腎兩虧。治則：健脾溫腎利水。處方：仙芪五苓散加減。

17、 淫羊藿15g黃芪20g桂枝9g白術(shù)10g 茯苓10g豬苓15g澤瀉15g巴戟天15g 澤蘭15g益母草30g。 水煎服， 7劑。,5月23日二診：浮腫明顯消減尿量增加，仍感四肢憋脹，舌脈同前，原方加佛手10g川芎10g，7 劑，以增強(qiáng)行氣活血藥力5月23日三診：病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，浮腫已基本消失，減益母草為15g。隨證調(diào)治1月后痊愈。隨訪6月未復(fù)發(fā)。,按：患者除

18、面及下肢浮腫外，伴有神疲乏力，周身肌肉困楚，納食欠佳，大便微溏，絕經(jīng)已6年，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白厚膩，脈象沉細(xì)，證屬脾腎陽虛，故用仙芪五苓散健脾溫腎利水。周身肌肉困楚為經(jīng)脈氣血受濕邪困阻，故加佛手、川芎行氣活血以利水濕。,王某，女，45歲，2006年l0月12日初診。主訴：經(jīng)常面浮足腫3年余，時消時腫，每于情緒波動或勞累后加重，此次加重5天，伴胸悶不舒，失眠多夢，倦怠乏力，飲食減少，二便正常，月經(jīng)量少，經(jīng)期不規(guī)則，曾作心、肝、腎、T3

19、、T4、TSH及婦科多項檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，舌淡黯苔薄白，脈細(xì)弦。,診斷：特發(fā)性水腫，肝郁脾虛血瘀型。治法：疏肝養(yǎng)血、健脾祛濕、活血利水。方藥：加味當(dāng)歸芍藥散。處方：當(dāng)歸10g白芍20g白術(shù)10g川芎10g 茯苓15g澤瀉15 g澤蘭15 g益母草30g 丹參30g黃芪15 g香附10g佛手10g。 水煎服，7劑。,10月19日二診：水腫減輕，精神轉(zhuǎn)佳，原方加菟絲子15g女貞子15g ，繼服7 劑。l0月26