腦分水嶺梗死 (3)

1、腦分水嶺梗死cerebral watershed infarction CWSI,神經外三科,臨床概念,腦分水嶺：腦動脈（如ACA、MCA和PCA ）交界處毛細血管吻合網往往呈帶狀分布，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。腦分水嶺梗死：腦內相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%。近年來，隨著神經科學與影像學的發(fā)展，臨床對腦分水嶺梗死的認識日益深入，在病因病機、分型與臨床表現、影像學特點及治療等方面產生了一些新的

2、觀點。,臨床解剖,ACA、MCA和PCA皮質支的末梢分支遍布大腦半球表面，形成廣泛軟腦膜血管網。由軟膜血管網發(fā)出皮質動脈和髓質動脈，穿入皮質，髓質動脈還到達皮質下髓質（白質）。,大腦皮質血管,腦 表 面 血 管,皮質動脈和髓質動脈,腦表面動脈,深穿動脈,深部微血管,臨床解剖,ACA、MCA和PCA交界處毛細血管吻合網往往呈帶狀分布，為功能上的“終動脈”，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。,病因,體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動脈阻塞、微栓塞、血液

3、流變學異常及后交通動脈的解剖變異是其主要病因，以前3項因素為主，且體循環(huán)低血壓及低血容量是最常見的原因 。腦低灌注與微栓塞共同作用可發(fā)生CWI，且與顱內外大動脈狹窄或閉塞密切相關。,病因,腦循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對缺血缺氧最敏感，腦分水嶺區(qū)側支循環(huán)不豐富，易受到體循環(huán)低血壓及有效循環(huán)血量的影響發(fā)生CWI。暈厥、休克、嚴重心律失常、心臟驟停、降壓藥使用不當、心外科手術及麻醉藥使用不當等均可導致低血壓。 低血壓引起的CWI常是多發(fā)

4、性、雙側病變。,雙側性皮質前、后型CWI,病因,雙側性皮質前、后型CWI（伴出血）,病因,頸動脈嚴重狹窄或閉塞所致CWI，多為一側性，當血管橫截面積減少到50％以上時，血管遠端壓力便會受到影響，易致CWI。在嚴重的頸內動脈疾病中，CWI的發(fā)生率為19％～64％。,粥樣斑塊伴出血,,殘留管腔,,粥樣斑塊,,ICA狹窄,,病因,頸內動脈阻塞引起CWI的常見原因有血流動力學紊亂、來自潰瘍殘端的栓子脫落及不健全的側支循環(huán)。,血栓,栓子,病因,微

5、栓塞：栓子來源于心臟附壁血栓、大動脈粥樣硬化斑、膽固醇結晶、癌瘤栓子等。微栓塞引起的CWI常位于大腦前動脈ACA與MCA交界處可選擇性地進入與其管徑適合的分水嶺區(qū)軟腦膜血管。,附壁血栓,脫落栓子,,,,,ACA,MCA,,CWI,病因,卵圓孔未閉,房顫,心梗,主動脈弓粥樣硬化,頸動脈粥樣硬化,常見栓子來源,病因,后交通動脈的解剖變異：若同側后交通動脈直徑≤1mm或缺如，則易發(fā)生CWI 。,缺失,細小,,,臨床和影像分型,皮質型腦分水嶺

6、區(qū),頂間溝上下緣,中央前后回上1/4,額中回上緣,頂上小葉后部,顳下回上緣,月狀溝前皮質,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,大腦外側面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖,皮質型腦分水嶺區(qū),楔前回前2/3與后1/3交界,眶回外側部,海馬回溝,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,大腦內側面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖,皮質型腦分水嶺區(qū),海馬回溝,眶回外側,ACA-MCA,MCA-PCA

7、,大腦外側面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖,皮質型腦分水嶺區(qū),1、皮質前型：占16.5%，ACA與MCA皮層支分水嶺區(qū)梗塞，單獨皮質前型分水嶺梗死很少見，大多與腦內分水嶺梗死并存。病灶位于額—矢旁區(qū)域（矢狀位），從側腦室前角到額葉皮質（橫斷位），呈帶狀或楔形。上肢為主中樞性偏癱及偏身感覺障礙，一般無面舌癱，可有情感障礙、強握、局灶性癲癇。主側半球病變可運動性失語。,皮質型腦分水嶺區(qū),2、皮質后型：占36.6%，此型最常見。病灶楔型，從側腦室

8、后角到到頂枕皮質。分為兩亞型： 后上分水嶺梗死：MCA與PCA皮質支的邊緣區(qū)，梗死位于側腦室體后端扇形區(qū)。 后下分水嶺梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的頂顳枕葉三角區(qū)，梗死位于側腦室三角部外緣。表現為偏盲、皮質性感覺障礙，偏癱輕微，累積主側角回可出現Gerstmann綜合征。,皮質型腦分水嶺區(qū),橫斷面腦動脈供血區(qū),皮質前、后型分水嶺梗死,皮質型腦分水嶺區(qū),,冠狀面腦動脈供血區(qū),皮質前、后型分水嶺梗死,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死

9、,橫斷面腦動脈供血區(qū)模板,,皮質前型WSI,,ACA額葉梗死,,豆狀核梗死,,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質前型WSI,,MCA分支梗死,,皮質前型WSI,,,皮質下上型WSI,,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,雙側皮質后型,雙側皮質后型,DWI,FLAIR,,,,,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,左側皮質后型,,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,頂間溝上下緣,中央前后回上1/4,額中回上緣,頂上小葉后部,顳下回上緣,月狀溝前皮質,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-

10、MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,3皮質上型：ACA/MCA/PCA皮質支分水嶺區(qū)，病灶位于額中回，中央前、后回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈“C”型。,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,,左側皮質上型WSI,,,,,,,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,上一層面：左側皮質上型WSI,左側皮質前后型WSI？,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死,,皮質前型WSI,,皮質后型WSI,,線狀梗死灶處于ACA/MCA/PCA皮質分水嶺之間,皮質型腦分水嶺區(qū)梗死

11、,,線狀梗死灶處于ACA/MCA皮質分水嶺之間,皮質下型腦分水嶺區(qū),,皮質下分水嶺區(qū)分為兩種： 1、腦動脈皮質分支與其深穿支之間的分水嶺區(qū)：位于基底節(jié)、內囊、放射冠、半卵圓中心。 如ACA皮質支與Heubner返動脈；MCA皮質支與豆紋動脈。,,皮質下型腦分水嶺區(qū),2、深穿支間分水嶺區(qū)。 Heubner返動脈、豆紋動脈、脈絡膜前動脈(AchA)深穿支、PCA深穿支之間的分水嶺區(qū)。 位于基底節(jié)、內囊區(qū)。,內側、外側豆紋動脈

12、和Heubner返動脈,皮質下型腦分水嶺區(qū),基底節(jié)內囊血供,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,1、皮層下前型：大腦前動脈Heubner回返支與豆紋動脈分水嶺梗塞區(qū)。病灶位于側腦室前角外側、尾狀核頭部、內囊前肢及殼核前部。表現為帕金森綜合征。,,,,,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,,ACA的Heubner回返支閉塞致尾狀核、內囊前肢梗死可能存在皮質下前型分水嶺區(qū)梗死,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,2、皮質下后型：脈絡膜前動脈、豆紋動脈及丘腦膝狀體動脈

13、供血的交界區(qū)。病變位于內囊后肢附近。表現為不同程度的偏身感覺與運動障礙。,,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,3、皮質下上型：大腦中動脈皮層支與豆紋動脈之間的分水嶺梗塞。位于側腦室體旁的放射冠腦組織。表現為輕偏癱及構音障礙。,,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質下上型,皮質前型,,側腦室旁放射冠病灶,放射冠由上、下行投射纖維組成，即為腦白質。半卵圓中心位于胼胝體水平之上大腦皮質下的髓質，呈半卵圓形，為腦白質。,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質下

14、上型,,皮質后型,,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質后型,皮質下上型,,,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,,4、皮質下外側型：豆紋動脈外側支、Acha穿支與島葉動脈之間的分水嶺梗塞，位于殼核外側和腦島之間，表現純運動性輕偏癱。,皮質下外側型WSI？不排除殼核梗死,,,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,5、皮質下下型：前后脈絡膜動脈交界區(qū)，位于下丘腦、大腦腳前部，靠近第三腦室。表現為精神抑郁，少數有輕偏癱及構音障礙。,皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死,串珠樣（逐漸連線）

15、高信號皮質下上型,DWI,圓點樣（未連線）高信號皮質下上型,T2,小腦腦干分水嶺區(qū)梗死,后循環(huán)分水嶺梗死主要發(fā)生在小腦交界區(qū)，多在小腦上和小腦后下動脈之間。表現為輕度小腦性共濟失調。,小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈,小腦腦干分水嶺區(qū)梗死,腦干的分水嶺梗死常見于腦橋背蓋部和基底部連接處的內側區(qū)可表現為意識障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對側凝視等。,,供臨床WSI分析用腦動脈供血區(qū)模板,,Arteria cerebri ante

16、rior ACA 大腦前動脈Arteria cerebri media MCA 大腦中動脈Arteria cerebri posterior PCA 大腦后動脈Arteria chorioidea anterio ACHA 脈絡膜前動脈Arteria basilaris BA 基底動脈,供臨床WSI分析用腦動脈供血區(qū)模板