二抗抑郁藥(1)（副本）

1、二.抗抑郁藥,antidepressants,抗抑郁藥：定義,抗抑郁藥是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，但不會提高健康人的情緒。,抗抑郁藥：分類,傳統(tǒng)抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）新型抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）5-HT和NE再攝取抑制劑其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥,抗抑郁藥：作用機(jī)制,所有抗抑郁藥都增強(qiáng)5-HT功能，主要是抑制神經(jīng)末梢5-HT的再攝取作用部分抗抑郁藥同時具有或主

2、要是抑制NE再攝取作用,抗抑郁藥：藥代動力學(xué),吸收：易被腸道吸收分布：血漿蛋白結(jié)合率高, 過量不易透析清除 高脂溶性, 易通過血腦屏障。 腦中分布：新皮質(zhì)，舊皮質(zhì)，海馬和丘腦代謝：首過代謝 肝酶活性個體差異以及酶的抑制和誘導(dǎo) 半衰期較長, 5 ~ 14天達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度排泄：多數(shù)經(jīng)腎臟排泄, 少數(shù)經(jīng)糞排泄,TCAs： 藥理機(jī)制,TCA治療作用

3、：5HT再攝取抑制(SRI),TCA治療作用：NE再攝取抑制(NRI),三環(huán)抗抑郁劑Tricyclic Antidepressants, TCAs,TCAs：禁忌癥,禁用粒細(xì)胞缺乏癥嚴(yán)重心、肝、腎損害青光眼前列腺肥大妊娠頭三個月,慎用癲癇患者老年人心肌梗塞后,TCAs：副作用(1),神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜作用 抽搐 細(xì)顫抗膽堿能副作用 口干 擴(kuò)瞳 視物模糊 青光眼加劇

4、 便秘 麻痹性腸梗阻 排尿困難 尿潴流 注意力、記憶力減退 定向力障礙 譫望 （中樞抗膽堿能綜合征 中樞抗膽堿能危象）,TCAs：副作用(2),心血管系統(tǒng)副作用 低血壓 心動過速 傳導(dǎo)阻滯 心律減慢 心電圖 PR間期、QT間期延長，QRS波增寬

5、 室內(nèi)和房室傳導(dǎo)阻滯 急性心梗后、器質(zhì)性心臟病束枝傳導(dǎo)阻滯、 心律失常最好不用TCA,TCAs：停藥反應(yīng),膽堿能活動過度或反跳睡眠障礙 易醒 噩夢情緒波動 不穩(wěn) 焦慮 易激惹 輕躁狂 胃腸不適 腸蠕動增加 腹瀉 周身不適其它 運(yùn)動障礙 抽搐 心律失常,TCAs：急性中毒與急救,臨

6、床表現(xiàn)：昏迷、癲癇發(fā)作、心律失常三聯(lián)征，還可有高熱、低血壓、腸麻痹、呼吸抑制和心臟驟停，死亡率高處 理：試用毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用, 每0.5 ～1 小時重復(fù)給藥1～2 mg。及時洗胃、輸液，積極處理抗心律不齊、控制癲癇發(fā)作,TCAs：藥物的相互作用(1),藥代動力學(xué)相互作用（細(xì)胞色素P450系統(tǒng)）卡馬西平、酒精、吸煙、口服避孕藥、苯妥因、苯巴比妥, 誘導(dǎo)代謝酶降低 TCAs 血濃度西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇

7、、甲狀腺素、雌激素、奎寧、 ?受體阻滯劑, 抑制TCAs代謝增加血濃度,TCAs：藥物的相互作用(2),藥效動力學(xué)相互作用拮抗呱乙啶、可樂定抗高血壓作用加重酒精、安眠藥等的中樞神經(jīng)抑制與擬交感藥合用導(dǎo)致高血壓、癲癇發(fā)作增強(qiáng)抗膽堿能藥、抗精神病藥的抗膽堿副作用促進(jìn)MAOI的中樞神經(jīng)毒性作用,選擇性5-HT再攝取抑制劑Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs,抗抑郁作用與TCA

8、s相當(dāng)機(jī)理 選擇性5-HT再攝取抑制，突出間隙5-HT含量升高半衰期長，每日一次給藥缺乏抗膽堿副作用，過量時較安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：惡心、腹瀉、失眠和不安,選擇性5-HT再攝取抑制劑-適應(yīng)證,抑郁障礙 各種類型 不同程度 雙相、焦慮性、心因性、老年期、繼發(fā)性，心境惡劣等某些類型神經(jīng)癥 焦慮癥、驚恐障礙、抑郁性神經(jīng)癥、疑病癥、 恐怖癥、強(qiáng)迫癥、及貪食癥

9、 外傷后應(yīng)激、月經(jīng)前心境惡劣,SSRIs的劑量,SSRIs的禁忌癥,慎用嚴(yán)重的心、肝、腎病兒童 老人 孕婦頭三月慎與碳酸鋰、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用 （降糖藥應(yīng)減量并監(jiān)測血糖）禁與單胺氧化酶抑制劑、L-色氨酸聯(lián)用 (產(chǎn)生致死性5-HT綜合癥）,SSRIs的藥物相互作用,競爭性排擠（置換作用） 洋地黃 法華令 藥效學(xué)作用迭加

10、 見于兩種或多種5-HT能藥 （5-HT綜合癥）5-羥色氨酸 MAOI 氯丙咪嗪等肝藥酶抑制 CYP（或P450）酶系 SSRIs是CYP2D6酶抑制劑 卡馬西平 奎尼丁 氟卡尼 抗精神病藥等,其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥,曲唑酮 Trazodone奈法唑酮 Nefa

11、zodone 米安舍林 Mianserin米氮平 Mirtazapine萬拉法新 Venlafaxine安非他酮 Bupropion,抗抑郁藥：藥物選擇,副作用：主要考慮鎮(zhèn)靜、抗膽堿 和心血管系統(tǒng)副作用毒性作用：懷疑有蓄意過量者

12、藥物相互作用：其他疾病藥物治療時費(fèi)用：新藥昂貴,抗抑郁藥：對病人的解釋,抗抑郁療效 2 ~ 4 周才出現(xiàn)；而副作用出現(xiàn)較早，不過隨治療時間延長減輕消失解釋常見的副作用，如嗜睡或不安服藥期間不要飲酒老年病人應(yīng)注意體位性低血壓治療頭幾周要求病人每周復(fù)診，便于發(fā)現(xiàn)、討論副作用，評估抑郁程度，鼓勵繼續(xù)服藥,抗抑郁藥：用藥方法,TCAs應(yīng)逐漸加量，一般25mg每日3次開 始，3 ~ 7天后增至每日150 ~ 300mg，晚服為主；SSR

13、Is一般每日1片晨服，必要時加至每日2片通常2 ~ 4周見效，此量繼續(xù)鞏固6個月維持量通常低于有效劑量，一般維持6個月或更長；減停藥應(yīng)緩慢逐步進(jìn)行,單胺氧化酶抑制劑Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOIs,很少作為首選抗抑郁藥物，還具有抗焦慮作用作用機(jī)制：阻斷單胺氧化酶對生物胺的滅活，增加內(nèi)源性單胺，如5-HT、NE對酶抑制很快發(fā)生，但停藥后約 2 周才能恢復(fù)活性近年開發(fā)出可逆性單胺氧化酶抑制劑

14、不引起高血壓危象,常用的MAOIs,MAOIs：臨床應(yīng)用,不作首選，主要用于三環(huán)類及其他治療 無效者不宜睡前給藥用藥方法：悶可樂10mg每日2次，逐漸過渡到30mg早晨一次服用；嗎氯貝胺25mg每日3次，至200mg每日3次,MAOIs：副作用,植物神經(jīng)口干頭暈便秘排尿困難體位性低血壓,中樞神經(jīng)頭痛震顫失眠感覺異常其他肝臟毒性,MAOIs：禁忌癥和相互作用,禁食富含酪胺的食物，如奶酪、啤酒、雞肝，否則易引起高血

15、壓危象禁與擬交感藥物如腎上腺素、苯丙胺，及左旋多巴合用，因協(xié)同作用可出現(xiàn)中樞 興奮綜合征禁與 TCAs 合用，可以引起中樞興奮綜合征、低血壓、抗膽堿副作用，如非用不可應(yīng)在停藥2周后,MAOIs：高血壓危象及其治療,臨床表現(xiàn)：高血壓、劇烈頭痛、心悸、出汗、嘔 吐、面部潮紅、煩躁不安處 理：?-腎上腺受體阻斷劑酚妥拉明 (phentolamine) 5 mg 靜滴或氯丙 25 ~ 50

16、mg 肌注, 也可心痛定10 ~ 20mg舌下含服,三.心境穩(wěn)定劑,Antimanic drugsMood stabilizers,抗躁狂藥：定義,抗躁狂藥是指對躁狂癥有效并能預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物。,抗躁狂藥：常用藥物,鋰鹽，如碳酸鋰(lithium carbonate)抗癲癇藥卡馬西平、丙戊酸等某些抗精神病藥如氯丙嗪、氟哌啶醇等,鋰鹽：體內(nèi)過程,易吸收，腦脊液達(dá)峰需24小時，一周達(dá)穩(wěn)態(tài)不與血漿蛋白結(jié)合，可進(jìn)入胎盤95%經(jīng)腎排泄

17、，半衰期24 小時左右在腎臟與鈉競爭再吸收,鋰鹽：作用機(jī)制,阻滯腦NE和DA釋放，增加5-HT釋放與鎂、鈣、鉀、鈉離子相互作用，改變其細(xì)胞內(nèi)外分布抑制腺苷酸環(huán)化酶活性抑制磷酸酰肌醇系統(tǒng),鋰鹽：用法,制 劑：碳酸鋰每片250 mg用 法：治療量每日750～2000 mg 維持量每日500～750 mg

18、 分次飯后服，緩慢加量 多飲淡鹽水,鋰鹽：血鋰濃度監(jiān)測,早期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次血鋰濃度 治療濃度 0.6～1.2 mmol/L 維持濃度 0.4～0.8 mmol/L 中毒濃度 ＞1.4 mmol/L,鋰鹽：副作用,早 期 表 現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、稀便、腹瀉、厭食、頭昏、困倦、乏力、 鋰中毒

19、先兆：持續(xù)煩渴, 反復(fù)嘔吐、腹瀉，手粗動，輕度意識障 礙及其他嚴(yán)重副反應(yīng)手輕顫、 煩渴、 多尿其 他 表 現(xiàn)：還可出現(xiàn)浮腫、體重增加、甲狀腺腫大、血壓下降、心電圖異常,鋰鹽：鋰中毒,輕度中毒表現(xiàn)：嗜睡、極度乏力、精神遲鈍、粗大震顫、肌肉痙攣、共濟(jì)失調(diào)、意識模糊、嚴(yán)重惡心、嘔吐及各種心律紊亂重度中毒表現(xiàn)：意識障礙加深出現(xiàn)昏迷，以及肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、陣發(fā)性痙攣 或持續(xù)癲癇發(fā)作， 危及生命,鋰鹽：鋰中毒的處理,立即停藥大量靜

20、點(diǎn)生理鹽水，血液透析安定肌注控制癲癇，預(yù)防感染等無特殊解毒藥，關(guān)鍵在預(yù)防,鋰鹽：藥物相互作用,加強(qiáng)酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗精神病藥等中樞抑制劑的抑制作用因細(xì)胞內(nèi)失鉀增強(qiáng)狄戈辛毒性利尿劑增加排鈉而誘發(fā)鋰中毒保泰松、消炎痛減少排尿而升高血鋰,鋰鹽：禁忌癥,禁用急慢性腎炎腎功能不全嚴(yán)重心血管疾病重癥肌無力妊娠頭三月缺鈉或低鹽飲食,慎用帕金森氏病癲癇糖尿病甲狀腺功能低下牛皮癬老年性白內(nèi)障,對于雙相情感障礙的治療，無

21、論何種類型，均應(yīng)首先選用心境穩(wěn)定劑作為基礎(chǔ)藥物治療，這是由心境穩(wěn)定劑具備的特點(diǎn)所決定的： 對躁狂和抑郁發(fā)作均具有治療作用； 不會引起躁狂和抑郁轉(zhuǎn)相； 防止頻繁發(fā)作； 預(yù)防復(fù)發(fā)，降低復(fù)發(fā)率和自殺率； 某些心境穩(wěn)定劑對混合型和循環(huán)發(fā)作型療效好，如丙戊酸鹽.,心境穩(wěn)定劑的應(yīng)用,第一代： 鋰鹽（Lithium salt) 丙戊酸鹽（Sod valproate) 卡馬西平（Carbamazep

22、ine) 第二代： 拉莫三嗪（Lamotrigine） 加巴噴丁（Gabapentin） 托吡酯（Topiramate）,公認(rèn)的心境穩(wěn)定劑,苯二氮卓類藥物； 非典型（第二代）抗精神病藥：氯氮平、利培酮、奧氮平和奎硫平.,具有某些心境穩(wěn)定劑特征的藥物,四.抗焦慮藥,Anxiolytics,抗焦慮藥：定義,主要用于消除緊張、焦慮和恐懼不安的藥物，適用于治療各種焦慮狀態(tài)。,抗焦慮藥：分類,苯二氮卓類 be

23、nzodiazepines, BZ丁螺環(huán)酮 buspirone?-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)組胺能阻滯劑，如非那根吩噻嗪類三環(huán)類,BZ：藥理作用,抗焦慮作用鎮(zhèn)靜催眠作用中樞骨骼肌松弛作用抗驚厥作用加強(qiáng)麻醉藥，巴比妥類藥和酒精的抑制作用,BZ：作用機(jī)制,BZ受體-GABA受體-氯離子通道復(fù)合物抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行激活系統(tǒng)阻止電沖動擴(kuò)布,BZ與受體的作用,BZ：適應(yīng)癥,

24、各型神經(jīng)癥各種失眠各類伴焦慮、緊張、恐懼、失眠的精神病的輔助治療激越性抑郁、輕性抑郁的輔助治療各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等癥狀其它 氯硝安定控制興奮 抗癲癇,BZ：禁忌癥,禁用嚴(yán)重心血管疾病腎病藥物過敏藥癮妊娠前 3 月青光眼重癥肌無力酒精及中樞抑制劑合用,慎用老年人兒童分娩前及分娩中,BZ：藥物選擇,焦慮嚴(yán)重、持續(xù)，或伴失眠：地西泮、羅拉西泮失眠為主：艾司唑侖、硝

25、西泮、氯硝西泮、氟西泮焦慮伴植物神經(jīng)癥狀者：奧沙西泮焦慮伴抑郁者：阿普唑侖,BZ：常用藥物,BZ：副作用和毒性作用,毒性較小，安全可靠主要副作用為過度鎮(zhèn)靜，服藥期間不宜 開車或高空作業(yè)。脫抑制現(xiàn)象長期應(yīng)用可產(chǎn)生依賴少數(shù)病人可影響記憶，不嚴(yán)重、可逆過量中毒少見死亡，一般1 ~ 2天可恢復(fù)可致畸胎,BZ：戒斷反應(yīng),長期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷癥狀: 失眠、激越、抑郁 原有癥狀反跳 對刺激過敏 震顫、肌肉抽

26、動、癲癇（罕見）T1/2短者易出現(xiàn),BZ：合理應(yīng)用,避免BZ類合用，可交替使用靶癥狀明確，應(yīng)足量治療不易產(chǎn)生耐受性，療效不佳可加量不宜長期應(yīng)用，可產(chǎn)生依賴性長期使用后的停藥要慎重,丁螺環(huán)酮 Buspirone,為非苯二氮卓類抗焦慮藥，系5-HT1A 激動劑不具有鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用，不影響患者日常工作和生活，未見藥物依賴主要適用于慢性焦慮，劑量15 ~ 30mg/日可有頭痛、頭暈、失眠、興奮等副作用嚴(yán)重心肝腎功能不全禁