上海普瑞眼科醫(yī)院青光眼講座附件

1、青光眼,上海普瑞眼科醫(yī)院,眼壓、視野、青光眼的概念房水循環(huán)途徑青光眼的分類急性閉角型青光眼的診斷、緊急處理原則原發(fā)性開角型青光眼的診斷、治療,眼球壁,眼壓 眼球內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力,相關(guān)概念,,眼內(nèi)腔前房(房水)后房(房水)玻璃體腔 (玻璃體),,前房,,,,正常眼壓 不引起視神經(jīng)損害的眼壓水平

2、 10～21mmHg 雙眼眼壓差 ≤5mmHg 晝夜相對穩(wěn)定 24小時眼壓波動 ≤8mmHg,病理性高眼壓,眼壓超過24mmHg視神經(jīng)對眼壓的耐受性存在較大個體差異，不能以某一數(shù)值定義正常眼壓和病理性高眼壓高眼壓并非都是青光眼（高眼壓征）正常眼壓也不能排除青光眼（正常眼壓性青光眼）,視野 眼向前方固視時所見到的空間范圍

3、 中心視野－距注視點(diǎn)30度以內(nèi)的范圍 周邊視野－30度以外的范圍,視神經(jīng)萎縮和視野缺損,正常視神經(jīng)和視野,青光眼視野缺損,,青光眼 以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的一組疾病，病理性眼壓升高是其主要危險因素,眼球內(nèi)容物,房水,晶狀體,玻璃體,,生成量與排出量動態(tài)平衡,,眼壓,,,,房水循環(huán)途徑,小梁網(wǎng)通道： 睫狀突（睫狀上皮） →后房→瞳孔→前房 →前房角小梁網(wǎng)

4、→Schlemm管 →鞏膜內(nèi)集液管 →房水靜脈 →睫狀前靜脈,葡萄膜鞏膜通道（10～20％） ：前房角睫狀體帶→睫狀肌間隙→睫狀體和脈絡(luò)膜上腔→鞏膜、渦靜脈旁間隙虹膜表面隱窩吸收（5％）很少量經(jīng)玻璃體和視網(wǎng)膜排出,前房角,角膜,小梁網(wǎng),睫狀體,Schlemm管,集液管,睫狀前靜脈,結(jié)膜,虹膜,睫狀體帶,,房水由睫狀突產(chǎn)生，進(jìn)入后房，越過瞳孔到達(dá)前房，大多數(shù)經(jīng)前房角的小梁網(wǎng)進(jìn)入Schlemm管(占75％)，再通過鞏膜內(nèi)的

5、集合管和房水靜脈，匯入鞏膜表面的睫狀前靜脈，回流到體循環(huán)。部分房水(20％)經(jīng)葡萄膜小梁、睫狀肌間隙流入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔。少量房水(5％)被虹膜表面吸收。,房水循環(huán),,眼內(nèi)壓升高,視神經(jīng)損害,眼內(nèi)壓升高→神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡→視神經(jīng)萎縮→盲,青光眼的致盲過程,青光眼的分類,原發(fā)性青光眼 閉角型青光眼 急性閉角型青光眼 慢性閉角型青光眼 開角型青光眼繼發(fā)性青光眼發(fā)育性青光眼,原發(fā)性閉角型青光眼

6、,定義：由于前房角被周邊虹膜組織機(jī)械性阻塞導(dǎo)致房水流出受阻，造成眼壓升高的一類青光眼,發(fā)病機(jī)制,解剖因素 眼軸短 前房淺 角膜小 晶體較厚、相對靠前遺傳因素促發(fā)機(jī)制 情緒波動 用眼過度

7、 暗室環(huán)境,,,,解剖因素,原發(fā)性急性閉角型青光眼,一種以眼壓急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄《嘁娪?0歲以上女性，男:女=1:3，雙眼同時或先后發(fā)病誘因：情緒激動、暗室停留時間過長、抗膽堿 藥物的應(yīng)用、長時間閱讀 、疲勞及疼痛,臨床前期 發(fā)作期 間歇緩解期 慢性進(jìn)展期 絕對期,臨床表現(xiàn)及分期,臨床前期,具有閉角型青光眼的解剖結(jié)構(gòu)特征，但尚

8、未發(fā)作青光眼的患眼，存在急性發(fā)作的危險 診斷： 另一眼發(fā)作史 ，青光眼家族史 淺前房、窄房角 暗室激發(fā)試驗陽性 治療： 解除瞳孔阻滯 －手術(shù)或激光周邊虹膜切除術(shù),急性發(fā)作期 癥狀：起病急 劇烈眼痛、伴同側(cè)頭痛 畏光、流淚

9、 視力嚴(yán)重減退－眼前指數(shù)或光感 全身伴惡心、嘔吐,結(jié)膜：球結(jié)膜睫狀或 混合充血,體征:,,角膜：水腫、色素KP,眼壓：≥50mmHg,前房：前房變淺、 周邊近消失,房角：關(guān)閉、粘連,瞳孔：散大、光反射消失,房水：閃輝,虹膜：萎縮、色素脫 失、 后粘連晶狀體：青光眼斑眼底改變：視乳頭充血、水腫,診 斷,視力急劇下降眼壓突然升高角膜嚴(yán)重水腫瞳孔垂直橢圓形擴(kuò)大

10、眼局部明顯充血伴劇烈眼痛、頭痛,治療原則：,抑制房水生成降低眼內(nèi)容量促進(jìn)房水引流,首要任務(wù),降低眼壓,B－受體阻滯劑碳酸酐酶抑制劑 高滲劑,緩解瞳孔阻滯開放房角 縮瞳劑,藥物控制眼壓后手術(shù)治療,治 療,,,,,,,,,藥物治療,擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑） 常用制劑：1%～2%毛果蕓香堿滴眼劑 用 法：開始5分鐘一次，眼壓下降或瞳孔縮小 后減量至每

11、日2次 作用機(jī)制：縮小瞳孔、開放房角、促進(jìn)房水排出, 防止房角粘連,B-受體阻滯劑 常用制劑： 0.5% 噻嗎心安 bid 0.25%倍他洛爾(貝特舒) 2%卡替洛爾 (美開朗) 0.5%左布諾洛爾（貝他根） 作用機(jī)制：抑制房水生成，不影響瞳孔大小和調(diào)節(jié)力 副作用：

12、心率減慢、心律不齊、血壓下降、 誘發(fā)支氣管哮喘,碳酸酐酶抑制劑 常用制劑：口服—尼目克司(醋甲唑胺片） 局部滴眼—派立明(布林左胺） 作用機(jī)制：減少房水生成 副作用：口唇面部及指趾麻木、 腎絞痛、血尿等,高滲劑 常用制劑：50%甘油鹽水（2～3ml/kg），口服

13、 20%甘露醇 （1～2g/kg），快速靜滴 作用機(jī)制：提高血漿滲透壓，減少眼內(nèi)容量， 降低眼壓 副作用：脫水、電解質(zhì)紊亂 甘露醇降低顱內(nèi)壓--頭痛、惡心 甘油參與糖代謝，糖尿病患者慎用,眼組織水腫充血嚴(yán)重，手術(shù)后炎癥

14、反應(yīng)明顯，易發(fā)生并發(fā)癥眼壓控制，炎癥消退后實施手術(shù),手 術(shù) 治 療,藥物控制有效， 房角功能尚存者 －周邊虹膜切除術(shù) －激光虹膜切除術(shù) 解除瞳孔阻滯,周邊虹膜切除術(shù)前后,藥物控制無效， 房角粘連，功能喪失者 小梁切除術(shù)－建立房水外流通道,青光眼術(shù)后濾過泡,不典型發(fā)作,一過性或反復(fù)多次小發(fā)作診斷： 癥狀 輕微，可自行緩解 體征 角膜上皮輕度水腫 前房

15、淺，房角關(guān)閉 眼壓30～50mmHg;治療：手術(shù)或激光周邊虹膜切除術(shù),間歇期,小發(fā)作緩解后，小梁網(wǎng)尚未遭受嚴(yán)重的損害診斷：有明確的小發(fā)作史；房角開放或大部分開放；不用藥或單用少量縮瞳劑，眼壓即可以穩(wěn)定在正常水平,治療： 周邊虹膜切除術(shù),慢性期,診斷：房角永久性粘連（＞180º）眼壓升高視乳頭凹陷擴(kuò)大、視野缺損,治療：藥物控制眼壓后手術(shù) 小梁切除術(shù),絕對期,持續(xù)高眼壓無光感,治

16、療：對癥治療 睫狀體光凝術(shù),臨床前期,發(fā)作期,急性大發(fā)作,不典型發(fā)作,間歇期,慢性期,絕對期,,,,,,,,,,,,原發(fā)性慢性閉角型青光眼,特點(diǎn)：發(fā)病年齡較早 眼壓升高緩慢 眼解剖結(jié)構(gòu)異常 房角呈不同程度粘連 青光眼視神經(jīng)和視野損害,原發(fā)性開角型青光眼,,特征：,兩眼中至少一只眼的眼壓持續(xù)≥21mmHg;房角開放，外觀正常典型的青光眼性視神經(jīng)損害和視野缺

17、損,發(fā)病機(jī)制 小梁網(wǎng)房水外流排出系統(tǒng)病變， 房水流出阻力增加 小梁組織局部病變 小梁后阻滯－Schlemm管、集液管、 房水靜脈病變,,可能與下列危險因素有關(guān) 1. 年齡 ＞40歲人群患病率增高 2. 種族 黑色人種患病率高、病情重 3. 遺傳因素 多基因遺傳 4. 高度近視 5. 皮質(zhì)

18、類固醇敏感性 6. 心血管系統(tǒng)異常 糖尿病 、高血壓,臨床表現(xiàn),癥狀： 發(fā)病隱匿，進(jìn)展緩慢， 多無自覺癥狀 眼壓： 波動大，晝夜波動＞8mmHg 隨病情進(jìn)展，眼壓逐漸升高 眼前段： 前房深淺正常、房角開放 眼底改變 視野改變,視盤凹陷進(jìn)行性擴(kuò)大、加深,眼 底 改 變,視

19、盤上下盤沿變窄、垂直徑C/D值增大或形成切跡，中央血管呈屈膝狀,雙側(cè)視盤不對稱,視盤上或旁淺層出血,,視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損,青光眼視野改變,診 斷,1. 眼壓升高（≥21mmHg） 2. 青光眼視神經(jīng)損害 3. 青光眼性視野缺損 4. 前房角為開角,原發(fā)性開角型青光眼的治療,藥物治療：原則上先單一藥物，如控制 不好則聯(lián)合用藥激光治療濾過性手術(shù)視神經(jīng)保護(hù)

20、（欣可來）,B-受體阻滯劑 常用制劑： 0.5% 噻嗎心安 bid 0.25%倍他洛爾(貝特舒) 2%卡替洛爾 (美開朗) 0.5%左布諾洛爾（貝他根） 作用機(jī)制：抑制房水生成，不影響瞳孔大小和調(diào)節(jié)力 副作用：心率減慢、心律不齊、血壓下降、 誘發(fā)支氣管哮喘,藥物治療,腎上腺能受

21、體激動劑 常用制劑：β2受體激動劑--1%腎上腺素、 α2受體激動劑--0.2%阿法根 bid or tid 作用機(jī)制：減少房水生成，促進(jìn)房水經(jīng) 小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外流,前列腺素制劑 作用機(jī)制：增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流 常用制劑：0.004% 曲伏前列腺素（蘇為坦）每晚一次。新型防腐劑，對眼表

22、損傷小，可長期使用。 副作用：滴藥時局部短暫性燒灼感、 結(jié)膜充血、虹膜色素增加,用藥前用藥后,蘇為坦®治療青光眼用藥前后,,,增加葡萄膜鞏膜途徑房水外流,激光治療： 藥物治療不理想－ 氬激光小梁成形術(shù)（ALT) 機(jī)制：改善房水流出易度，降低眼壓 延緩手術(shù)時間 減少抗青光眼藥物的使用,濾過性手術(shù)：

23、 小梁切除術(shù) 適應(yīng)癥： 藥物治療無效 無法耐受長期用藥 沒有條件進(jìn)行藥物治療的患者,繼發(fā)性青光眼,葡萄膜炎繼發(fā)青光眼,晶體膨脹性青光眼,外傷性青光眼,新生血管性青光眼,發(fā)育性青光眼,嬰幼兒型青光眼 癥狀：畏光、流淚和眼瞼痙攣 體征：角膜增大、混濁