10.第十章 知覺(jué)功能障礙的評(píng)定

1、第十章 知覺(jué)功能的評(píng)價(jià),一、概念 1．感覺(jué) 是人腦對(duì)當(dāng)前直接作用于感覺(jué)器官的客觀事物的個(gè)別屬性的反映。 2．知覺(jué) 是人腦對(duì)當(dāng)前作用于感覺(jué)器官的客觀事物的各種個(gè)別屬性進(jìn)行的整體反映，是大腦皮質(zhì)的高級(jí)活動(dòng)。,二、感覺(jué)與知覺(jué)的關(guān)系 通過(guò)感覺(jué)可知事物的屬性，而通過(guò)知覺(jué)才能對(duì)事物有完整的印象。知覺(jué)以感覺(jué)為基礎(chǔ)，但不是感覺(jué)的簡(jiǎn)單相加，而是對(duì)各種感覺(jué)刺激分析與綜合的結(jié)果。知覺(jué)的形成是當(dāng)前感覺(jué)刺激與以往經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)整合的結(jié)果。,三、

2、知覺(jué)障礙 是指在感覺(jué)輸入系統(tǒng)完整的情況下，大腦皮質(zhì)特定區(qū)域?qū)Ω杏X(jué)刺激的認(rèn)識(shí)和整合障礙，可見(jiàn)于各種原因所致的局灶性或彌漫性腦損傷患者。 損傷部位和損傷程度不同，知覺(jué)障礙的表現(xiàn)亦不相同。,四、種類(lèi)(一)軀體構(gòu)圖障礙 1．概念 是指人體的姿勢(shì)模型，其中包括了對(duì)人體各部分之間相互關(guān)系以及人體與環(huán)境關(guān)系的認(rèn)識(shí)。,2、原因 是指與人體知覺(jué)有關(guān)的一 組障 礙，由頂葉損傷引起。 右

3、腦損傷的患者因視空間能力受到影響而表現(xiàn)出不能分辨物體或空間環(huán)境中的左與右。 左腦損傷者則會(huì)出現(xiàn)與語(yǔ)言能力受到損害有關(guān)的表現(xiàn)。,3、分類(lèi) 軀體失認(rèn)、單側(cè)忽略、 疾病失認(rèn)、手指失認(rèn)、 左右分辨困難。,4、特點(diǎn) 不認(rèn)路或不會(huì)穿衣服；不能分辨坐在對(duì)面的檢查者身體的左、右側(cè)；不能準(zhǔn)確模仿他人的動(dòng)作等。,左右分辨障礙 1.概念 左右分辨 是指理解、區(qū)別和利用左右概念的能力，

4、包括理解自身的左與右或?qū)γ娴臋z查者的左與右。 左右分辨障礙 是指患者不能命名或指出自身或?qū)γ娣缴眢w的左、右側(cè)。左右分辨障礙可因任何一側(cè)頂葉損傷所引起,(2)特點(diǎn) 右腦損傷的患者因視空間能力受到影響而表現(xiàn)出不能分辨物體或空間環(huán)境中的左與右，如不認(rèn)路或不會(huì)穿衣服；不能分辨坐在對(duì)面的檢查者身體的左、右側(cè)；不能準(zhǔn)確模仿他人的動(dòng)作等。 左腦損傷者則會(huì)出現(xiàn)與語(yǔ)言能力受到損害有關(guān)的表現(xiàn)，如患者不能執(zhí)行含有“左一右”概

5、念的口令如“在十字路口向右拐”。左側(cè)腦損傷合并左右分辨障礙的患者常常存在失語(yǔ)癥，而左側(cè)非失語(yǔ)癥腦損傷患者左右分辨能力則基本正常。,(3)評(píng)價(jià)方法 Benton于1983年發(fā)表了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化檢查方法。治療師坐在被檢查者對(duì)面，被檢查者按照指令分別指出自己、對(duì)方或人體模型的左、右側(cè)。檢查左右分辨障礙前應(yīng)首先排除軀體失認(rèn)并注意排除感覺(jué)性失語(yǔ)對(duì)檢查的影響。檢查內(nèi)容見(jiàn)（表15-1）,,,,,軀體失認(rèn) 1、概念身體部位識(shí)別 是指識(shí)別自己和他人身

6、體各部位的能力。軀體失認(rèn) 是指這種身體部位識(shí)別障礙。,2、特點(diǎn) 患者缺乏人體結(jié)構(gòu)的概念，不能區(qū)別自己和檢查者身體的各個(gè)部位以及各部位之間的相互關(guān)系。因此，不能執(zhí)行需要區(qū)別身體各部位的各種指令，在進(jìn)行轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練時(shí)不能執(zhí)行治療師的口令。,如：“以雙腳為軸心移動(dòng)你的身體，將手放在椅子的扶手上”；“雙手在胸前交叉并觸摸肩部”等。,患者不能模仿治療師的動(dòng)作，可能對(duì)自己身體的感知產(chǎn)生歪曲變形而將身體或身體某一部位看得比實(shí)際大或比實(shí)際小

7、。患者常常訴患側(cè)肢體有沉重感。,軀體失認(rèn)的患者也會(huì)出現(xiàn)穿衣障礙。損傷部位常見(jiàn)于優(yōu)勢(shì)半球頂葉或顳葉后部。因此，該障礙主要見(jiàn)于右側(cè)偏癱的患者。如果軀體失認(rèn)不同時(shí)合并空間關(guān)系障礙，則預(yù)后較好。,3、評(píng)價(jià)方法 左右分辨障礙、 軀體失認(rèn)、 手指失認(rèn) ①按照指令指出人體部位 被檢查者要按照指令指出或回答以下身體部位(自己、檢查者、人體畫(huà)或人體拼圖)的名稱(chēng)，如嘴、頦、鼻子、頭發(fā)、肘、肩、膝、腳、后背。,②模仿動(dòng)

8、作 要求患者模仿檢查者的動(dòng)作，如觸摸下巴、左手、右小腿等。由于不是檢查左右分辨障礙，因此患者模仿時(shí)即便是鏡像反應(yīng)也并非異常。,在檢查軀體失認(rèn)時(shí)不要使用“左”和“右”字，以避免合并左右分辨障礙的患者被誤診。檢查中注意排除感覺(jué)性失語(yǔ)的影響。,注意,在合理的時(shí)間內(nèi)能夠正確地說(shuō)出所有部位的名稱(chēng)者為正常，否則提示異常。人體部位識(shí)別障礙者不僅在人體部位識(shí)別檢查中表現(xiàn)異常，左右分辨亦會(huì)表現(xiàn)異常。單純左右分辨障礙的患者卻能較好地辨別身體各部位。,標(biāo)準(zhǔn)

9、,③回答問(wèn)題 檢查者要求患者回答以下問(wèn)題： a.一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)人的牙齒是在嘴的里面還是外面? b.你的腿是在你的胃下面嗎? c.你的腳和胃，哪一個(gè)距離你的鼻子更遠(yuǎn)? d.你的嘴是在眼睛的上方嗎? e.脖子和肩膀，哪一個(gè)距離你的嘴更近? f.你的手指是在肘和手之間嗎? g.什么在你的頭頂上，頭發(fā)還是眼睛? h.你的背是在前面還是后面? 正常者應(yīng)能在合理的時(shí)間內(nèi)正確回答所有問(wèn)題。,④

10、畫(huà)人體圖 給患者一只筆和一張白紙，囑患者在紙上畫(huà)一個(gè)人。要求畫(huà)出人體的10個(gè)部分，每一部分1分，共10分。這10個(gè)人體部位是：頭、軀干、右臂、左臂、右腿、左腿、右手、左手、右腳、左腳。10分為正常； 6～9分為輕度障礙； 5分以下提示重度障礙。 注意排除單側(cè)忽略和結(jié)構(gòu)性失用癥的影響。,手指失認(rèn) 1、概念 手指失認(rèn)是指不能識(shí)別自己的手指或他人的手指，包括不能命名手指、不能指出被觸及的手指。,2、臨床表現(xiàn)

11、手指失認(rèn)常表現(xiàn)為雙側(cè)性且多見(jiàn)于中間三個(gè)手指的命名或指認(rèn)錯(cuò)誤。手指失認(rèn)將嚴(yán)重影響患者手指的靈巧度，進(jìn)而影響與手指靈巧性密切相關(guān)的活動(dòng)能力，如系紐扣、鞋帶，打字等。損傷部位可見(jiàn)于任意一側(cè)半球頂葉角回或緣上回。,3、特點(diǎn) 手指失認(rèn)很少單獨(dú)出現(xiàn)，多與失語(yǔ)癥或其它認(rèn)知障礙合并存在。手指失認(rèn)同時(shí)合并左右分辨障礙、失寫(xiě)(不能抄寫(xiě)文字或完成書(shū)寫(xiě)動(dòng)作)、失算(對(duì)數(shù)字的認(rèn)識(shí)障礙，同時(shí)有算術(shù)運(yùn)算障礙)時(shí)稱(chēng)為Gerstmann’s綜合征。,4、評(píng)價(jià)方法

12、 ①在被檢查者面前出示一張手指圖。囑患 者將手掌朝下放置于桌面上，檢查者觸及其某一手指后，要求患者從圖中指出剛被觸及的手指，如右邊第二個(gè)手指，左邊第三個(gè)手指，右邊第四個(gè) 手指等等。要求患者 睜眼和閉眼分別指認(rèn) 5次，然后進(jìn)行比較。,正常者應(yīng)能在合理的時(shí)間內(nèi) 正確回答所有問(wèn)題。注意排除是否存在感覺(jué)障礙。,②檢查者命名的手指名稱(chēng)，要求患者分別從自己的手、檢查者的手及手指圖上進(jìn)行指認(rèn)(各10次)。 ③患者模仿手指動(dòng)作，

13、如示指彎曲，拇指與中指相對(duì)。,疾病失認(rèn) 1、概念 是一種嚴(yán)重的軀體構(gòu)圖障礙，患者否認(rèn)、忽視或不知道其癱瘓的存在及其程度。,2、特點(diǎn) 典型的患者總是堅(jiān)持一切正?；蚍裾J(rèn)癱瘓的肢體是自己的，有的患者聲稱(chēng)這個(gè)肢體有其自己的思想等。損傷部位在非優(yōu)勢(shì)半球頂葉緣上回。因此，疾病失認(rèn)常見(jiàn)于右側(cè)腦損傷的患者。,3、評(píng)價(jià)方法 和患者進(jìn)行交談。通過(guò)交談?dòng)^察患者是否意識(shí)到自己癱瘓了?對(duì)于癱瘓感覺(jué)如何(是否漠不關(guān)心)?如何解釋胳膊為什么不能動(dòng)?如果患

14、者否認(rèn)肢體癱瘓的存在或者編造各種原因來(lái)解釋肢體為何不能正?；顒?dòng)時(shí)，均提示存在疾病失認(rèn)。,單側(cè)忽略,1.概念 又稱(chēng)單側(cè)不注意、單側(cè)空間忽略以及單側(cè)空間失認(rèn)。 單側(cè)忽略是腦損傷后立即出現(xiàn)的最常見(jiàn)的障礙之一，表現(xiàn)為患者不能對(duì)大腦損傷灶對(duì)側(cè)身體或空間呈現(xiàn)的刺激做出反應(yīng)。單側(cè)忽略是皮質(zhì)感覺(jué)加工通路損傷所引起的一個(gè)注意—覺(jué)醒缺陷。,2．分類(lèi)及表現(xiàn) (1)單側(cè)空間忽略 ①進(jìn)餐時(shí)，患者吃完盤(pán)中右半邊的飯菜，剩下盤(pán)中左半邊的飯菜，此

15、時(shí)患者并未吃飽。嚴(yán)重者吃飯時(shí)將整個(gè)身體遠(yuǎn)離患側(cè)向右傾斜并逐漸將盤(pán)子推向右邊。 ②無(wú)論穿衣還是梳洗時(shí)，不注意或不使用放在左側(cè)視野內(nèi)的用品。,③無(wú)論患者驅(qū)動(dòng)輪椅還是行走，都可能會(huì)撞到位于左邊視野的門(mén)框或家具。 ④在與他人交流中，盡管可以聽(tīng)見(jiàn)和聽(tīng)懂談話，但并不注視坐在左邊與其談話的人。 ⑤閱讀時(shí)，常常從頁(yè)面的中線開(kāi)始而不是從左邊開(kāi)始閱讀。因此患者不能理解所讀文章。寫(xiě)字時(shí)，從紙的中線或偏右側(cè)開(kāi)始向右寫(xiě)下去。,(2)單側(cè)身體忽略

16、 ①坐位時(shí)，頭、眼和軀干明顯向健側(cè) 傾斜。 ②進(jìn)餐時(shí)，忽略不用患側(cè)上肢，患者 的手可能會(huì)在不注意的情況下放到 左邊的湯碗或菜碗里。,③穿衣時(shí)，不穿患側(cè)袖子便接著去做其它事。 ④梳洗時(shí)，僅梳右半邊的頭發(fā)；刮胡子僅刮右半邊臉。 ⑤從床邊轉(zhuǎn)移到椅子上時(shí)，由于患者只顧及健側(cè)而使椅子的右半邊空著，左半邊身體懸空于椅外。,3．評(píng)價(jià) 單側(cè)空間忽略的檢查常用 以下三種方法

17、： (1)二等分線段測(cè)驗(yàn),(2)劃銷(xiāo)測(cè)驗(yàn),(3)畫(huà)圖測(cè)驗(yàn),,圖12-7 左側(cè)忽略患者畫(huà)表盤(pán)內(nèi)的時(shí)間,圖12-8 左側(cè)忽略患者畫(huà)的花,(二)空間關(guān)系綜合征 概述 包括多種障礙，其共同之處在于觀察兩者之間或自己與兩個(gè)或兩個(gè)以上物體之間的位置關(guān)系和距離上表現(xiàn)出障礙。由于右頂葉與空間知覺(jué)密切相關(guān)，故空間關(guān)系綜合征最常見(jiàn)于右側(cè)腦損傷的患者。,1.圖形背景分辨困難 （1）圖形背景分辨 是指從背景中 區(qū)別前景的能力。這種能力

18、使人 很容易地在抽屜里發(fā)現(xiàn)要找的東 西；在開(kāi)車(chē)的時(shí)候能夠?qū)Ｐ淖⒁?道路情況，忽視其它與安全無(wú)關(guān) 的環(huán)境與事物。,（2）視覺(jué)圖形背景分辨困難 是指患者由于不能忽略無(wú)關(guān)的視覺(jué)刺激和選擇必要的對(duì)象，故不能從背景中區(qū)分出隱含在其中的圖形的癥狀。,（3）特點(diǎn) 就功能而言，此障礙將干擾患者從視野中不顯眼處發(fā)現(xiàn)重要的或所需的物品。,（4）臨床表現(xiàn) ①不能從筆記本中或抽屜里找到所要的東 西，不能從衣服上找到扣子，

19、不能從單 一顏色的衣服上找到袖口； ②在下樓梯時(shí)，不能分辨本層樓梯的結(jié)束 與下層樓梯的開(kāi)始； ③不能在白床單上找到白襯衫； ④不能在輪椅上找到手閘； ⑤不能在雜亂的抽屜里找到眼鏡等。,由于有圖形背景分辨困難的患者很容易分散注意力，故常導(dǎo)致注意范圍縮小，獨(dú)立性和安全性下降。損傷部位主要在非優(yōu)勢(shì)半球頂葉，也可以是腦的任何部位。,注意,（4）評(píng)價(jià) ①辨認(rèn)重疊圖形 給患 者出示一張將三種物品 重

20、疊在一起的圖片，然 后要求患者用手指點(diǎn)或 者說(shuō)出所見(jiàn)物品的名稱(chēng)如圖，限1分鐘完成辨認(rèn)。能夠全部辨認(rèn)者為正常，否則為異常，檢查時(shí)注意排除視力差、同向偏盲、失語(yǔ)對(duì)檢查結(jié)果的干擾。,②功能檢查 a.在臥室里，從白床單上拿起白色的浴巾或洗臉毛巾。 b.穿衣時(shí)，找到袖子、扣子、扣眼兒以及襯衫的下部。 c.在廚房里，從柜廚里找出一件用具，或從未按分類(lèi)擺放的抽屜中找出勺子。 d.將襯衣按袖子的長(zhǎng)短分開(kāi)擺放。 患者應(yīng)

21、在合理的時(shí)間內(nèi)完成任務(wù)。檢查時(shí)注 意排除視力差、視失認(rèn)對(duì)檢查結(jié)果的影響。,2．空間定位障礙 （1）概念 空間定位 是指對(duì)物體的方位概念如上—下、前—后以及內(nèi)—外等的認(rèn)識(shí)?？臻g定位障礙 患者不能理解和處理物體與物體之間的方位關(guān)系。,（2）特點(diǎn) 如讓患者將上肢舉到頭的“上”方或是把腳放在輪椅的腳踏板“上”時(shí)，由于缺乏方位概念，患者表現(xiàn)出不知道做什么。損傷部位于非優(yōu)勢(shì)半球頂葉。,（3）評(píng)價(jià) ①繪圖 將一張畫(huà)有一只

22、盒子的紙放在患者面前，令患者在盒子的下方或上方畫(huà)圓圈。,②圖片檢查 將幾張內(nèi)容相同的圖片呈“一”字排列在被檢查者面前。每一張圖片中都畫(huà)有兩個(gè)不同的物品，如一只鞋和一個(gè)鞋盒子，但每張圖片中鞋相對(duì)于鞋盒的位置均不同，如鞋子位于盒子的上方、側(cè)方、后方及盒內(nèi)、盒外。要求被檢查者描述每一張圖片中鞋與鞋盒子之間的位置關(guān)系。,③實(shí)物定位 將一些物品如杯子、勺、茶盤(pán)放在被檢查者面前，要求被檢查者安排這些物品的位置。如“將杯子放到盤(pán)子上”，“將勺子放

23、到杯子里”，“將茶盤(pán)放到杯子旁“等。亦可將兩塊正方形積木放在病人面前，要求被檢查者將其中一塊積木圍繞另一塊積木來(lái)變換擺放位置，如放在它的上面、側(cè)面、前面、后面。,3.空間關(guān)系障礙 （1）概念 是指對(duì)兩個(gè)或兩個(gè)以上的物體之間以及它們與人體之間的相互位置關(guān)系的認(rèn)識(shí)障礙。,（2）特點(diǎn) ①有視空間關(guān)系障礙者可出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性障礙或穿衣失用； ②由于不能判斷掛鐘的時(shí)針與分針的相對(duì)位置關(guān)系，因而不能說(shuō)出正確的時(shí)間； ③距離感和相互間角度的概念的

24、建立等；一個(gè)人在串珠子時(shí)必須協(xié)調(diào)好珠子、串線與其本身各自的位置和角度才可能準(zhǔn)確、快速地把珠子串起來(lái)。病灶位于非優(yōu)勢(shì)半球頂葉。,（3）評(píng)價(jià) ①連接點(diǎn)陣圖 一張紙的左半邊有一個(gè)點(diǎn)陣圖，各點(diǎn)之間用線連接后形成一個(gè)圖案。紙的右半邊有一個(gè)相同圖案的點(diǎn)陣圖，要求患者用線將點(diǎn)連接成一個(gè)和左側(cè)一模一樣的圖案。正確完成為正常。,②十字標(biāo) 一張空白紙、 一張示范卡片、一只筆。 在示范卡不同的位置上 畫(huà)有若干個(gè)十字標(biāo)。要 求被檢查者完

25、全按照示 范卡將十字標(biāo)及其位置 在白紙上準(zhǔn)確無(wú)誤地復(fù) 制出來(lái)，否則為異常。如果患者不理解指令，治療師則需要給患者做示范如圖。,③結(jié)構(gòu)性運(yùn)用檢查 參考結(jié)構(gòu)性失用的評(píng)價(jià)。 ④ADL檢查 在穿衣、轉(zhuǎn)移等活動(dòng)中觀察患者取、放物品，身體的相應(yīng)位置變化等。,4．地形定向障礙 （1）概念 是指判斷兩地之間的關(guān)系。從一個(gè)房間走到另一個(gè)房間，在一個(gè)大的購(gòu)物中心里尋找一家商店，或者在一個(gè)城市里旅游，均需要正常的地形定向的知覺(jué)能力。

26、地形定向障礙 是指不能理解和記住兩地之間的關(guān)系。,（2）特征 ①地形失定向患者無(wú)論使用地圖還是不使用地圖均無(wú)法從一地走到另一地。 ②住院時(shí)不能從訓(xùn)練室回到自己的病房，找不到回家的路，在熟悉的環(huán)境中迷路等；,③嚴(yán)重時(shí)，即便在家里也找不到自己的 房間。 ④患者也不能描述所熟悉的路線或環(huán)境 特征，例如臥室布局。地形判斷障礙 很少獨(dú)立存在，常與空間關(guān)系障礙其 它問(wèn)題并存。損傷部位于非優(yōu)勢(shì)半球

27、 枕頂葉。,（3）評(píng)價(jià) ①描述 要求患者描述或畫(huà)一個(gè)熟悉的路線圖，如所住街區(qū)、居住的位置及主要十字路口。地形定向障礙者一般不能完成上述作業(yè)。也可將一張所在城市的交通地圖展開(kāi)放在患者面前，治療師指出當(dāng)前所在地點(diǎn)，囑患者從該點(diǎn)出發(fā)并找出其回家的路線。找不出者為異常。,②功能評(píng)價(jià) 有的患者能夠通過(guò)畫(huà)圖再現(xiàn)所熟悉的路線，但自己卻不能按路線行走。如果患者去PT或OT等科室治療后能夠描述回病房的路線但自己不能找到回病房的路，提示存

28、在地形定向障礙。,5．物體恒常性識(shí)別障礙（1）概念 ① 是指不能觀察或注意到物體的結(jié) 構(gòu)和形狀上的細(xì)微差異。 ②患者不能鑒別形狀相似的物體，或 者不能識(shí)別放置于非常規(guī)角度的物 品，此屬空間關(guān)系障礙。,（2）臨床表現(xiàn) 臨床中可見(jiàn)患者將筆和牙刷、大水罐和尿盆、手杖和拐杖等相互混淆。損傷部位于非優(yōu)勢(shì)半球顳頂枕葉聯(lián)絡(luò)區(qū)。,（2）評(píng)價(jià) 將物品非正常擺放，如反放手表，或?qū)⑿螤钕嗨?、大小不同的幾?/p>

29、東西混放在一起，如鉛筆、鋼筆、吸管、牙刷、手表、鑰匙、區(qū)別針、硬幣、戒指，每一物品從不同角度呈現(xiàn)若干次。檢查中需排除視失認(rèn)。,6．距離與深度知覺(jué)障礙 　 （1）臨床表現(xiàn) 者在對(duì)于物體的距離及深度的判斷上常常有誤。因不能準(zhǔn)確判斷距離可能會(huì)撞到不該撞到的地方；或患者伸手取物時(shí)，由于不能準(zhǔn)確地判斷物品的位置，或未達(dá)該物而抓空，或伸手過(guò)遠(yuǎn)將物品碰倒；不能準(zhǔn)確地坐到椅子上；放置物品時(shí)也不能正確判斷應(yīng)放的位置；往杯子里倒水時(shí)，杯子里的水雖已滿

30、但達(dá)不停地接著倒。病灶位于非優(yōu)勢(shì)半球枕葉。,（2）評(píng)價(jià) ①距離知覺(jué) 令患者將擺放在桌子上的一件物品拿起來(lái)，或?qū)⑽锲窇业踉诨颊呙媲白屍渥ト?。有距離知覺(jué)障礙的患者可表現(xiàn)為伸手過(guò)近或過(guò)遠(yuǎn)而未抓到。 ②深度知覺(jué) 令患者倒一杯水。深度知覺(jué)障礙者在杯子里的水倒?jié)M時(shí)仍然繼續(xù)倒。,謝謝！,,(三)失認(rèn)癥 1．概述 認(rèn)識(shí)是通過(guò)感官(感受器)將各種感受變?yōu)橛幸庾R(shí)的感知，并將接受的感覺(jué)與以前的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行比較和聯(lián)想進(jìn)而達(dá)到認(rèn)識(shí)該物

31、。 失認(rèn)癥 是指不能通過(guò)特定的感覺(jué)方式認(rèn)識(shí)以往熟悉的事物，但仍可以利用其它感覺(jué)途徑對(duì)其識(shí)別的一類(lèi)癥狀。,,,,,失認(rèn)癥并非由于感覺(jué)障礙、智力衰退、意識(shí)不清、注意力不集中等情況所致，而是感覺(jué)信息向概念化水平的傳輸過(guò)程受到破壞的結(jié)果。常見(jiàn)于腦外傷及腦卒中患者。根據(jù)感覺(jué)方式不同，失認(rèn)癥分為視失認(rèn)、觸覺(jué)失認(rèn)和聽(tīng)失認(rèn)。,注意,,,,2．分類(lèi)(1)視失認(rèn) 視物體失認(rèn)、面容失認(rèn)、 同時(shí)失認(rèn)、顏色失認(rèn)

32、,,視物體失認(rèn) 是失認(rèn)癥中最常見(jiàn)的癥狀。雖然患者的視力和視神經(jīng)功能正常，視覺(jué)刺激雖然能夠正常通過(guò)眼睛和視束，但在枕葉皮層不能得到正確的解譯。因此，患者雖然能看見(jiàn)呈現(xiàn)在面前的物品，卻不認(rèn)識(shí)它是什么，即不能通過(guò)“看”來(lái)識(shí)別。然而利用觸覺(jué)可以認(rèn)出該物。,,,,,舉例： 如拿一只鉛筆問(wèn)患者，“這是什么?”患者不認(rèn)識(shí)，但用手觸摸后知道是鉛筆。將一些常用的東西，如梳子、眼鏡、鑰匙、鉛筆、硬幣、牙刷等物品逐一呈現(xiàn)，要求患者命名并解釋

33、其用途。,可由檢查者說(shuō)出物品的名稱(chēng)，患者從中挑出目標(biāo)。在合理的時(shí)間內(nèi)正確命名物品名稱(chēng)或挑出指定物品并說(shuō)明其用途者為正常，如果“看”后不能說(shuō)出物品名稱(chēng)但觸摸后可正確回答，提示存在視物體失認(rèn)。,,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者,,面容失認(rèn) 是不能識(shí)別熟悉的面孔，如親屬、朋友，甚至不能從鏡子里認(rèn)出自己?；颊呖梢詮恼f(shuō)話的聲音、步態(tài)、服裝或發(fā)型認(rèn)出對(duì)方是誰(shuí)。面孔失認(rèn)的本質(zhì)是在同一種類(lèi)中不能區(qū)別不同的項(xiàng)目。因此，除了區(qū)別人的面孔有困難外，在區(qū)別其它

34、種類(lèi)時(shí)也可以出現(xiàn)類(lèi)似的情況，如識(shí)別動(dòng)物或汽車(chē)。,,,,,面容失認(rèn)與雙側(cè)枕葉損傷密切相關(guān)。在患者面前擺放若干張公眾人物的照片，如國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人，體育、電影明星或歌星等，請(qǐng)其辨認(rèn)。也可讓患者照鏡子，觀察其是否能認(rèn)出自己。能正確辨認(rèn)者為正常，否則為異常。,,,,同時(shí)失認(rèn) 是指不能同時(shí)完整地識(shí)別一個(gè)目標(biāo)，是視覺(jué)信息的整合障礙?；颊咴谟^看一幅動(dòng)作或故事圖畫(huà)時(shí)，每一次只能理解或識(shí)別其中的一個(gè)方面或一部分，不能指出該幅圖畫(huà)的主題或中心思想

35、。病灶位于優(yōu)勢(shì)半球枕葉。,,,,顏色失認(rèn) 能指出兩種顏色是否相同，但不能根據(jù)要求命名或選擇顏色。顏色失認(rèn)常與面容失認(rèn)或其它視失認(rèn)并存，通常為優(yōu)勢(shì)半球損傷的結(jié)果。視失認(rèn)與大腦左或右半球顳頂枕葉聯(lián)絡(luò)區(qū)損傷有關(guān)，該區(qū)負(fù)責(zé)整合與記憶有關(guān)的視覺(jué)刺激。給患者繪有蘋(píng)果、橘子、香蕉形狀的五色圖形囑患者用彩筆在每張圖上涂上相應(yīng)的顏色。,,,,觸覺(jué)失認(rèn) 患者的觸覺(jué)、溫度覺(jué)、本體感覺(jué)以及注意力均正常，卻不能通過(guò)用手觸摸的方式了解物品

36、的形狀、制作材料的性質(zhì)和重量從而辨認(rèn)早已熟悉的物品。觸覺(jué)失認(rèn)最常見(jiàn)于右半球頂葉病變。,,評(píng)價(jià) ①在桌子上擺放各種物品，如球、鉛筆、硬幣、戒指、紐扣、積木、剪刀等，先讓患者閉眼用手觸摸其中一件，辨認(rèn)是何物，然后放回桌面，再讓患者睜開(kāi)眼，從中挑出剛才觸摸過(guò)的物品。能在合理的時(shí)間內(nèi)將所有物品都辨認(rèn)清楚者為正常。,,,②用塑料片做10個(gè)幾何圖形，如橢圓形、三角形、五星形、正方形、六角形、八角形、十字形、菱形、梯形、圓形。先讓患者閉眼觸摸其

37、中一塊，然后再睜開(kāi)眼睛，試從中尋找出與剛才觸摸過(guò)的物品相同的圖形。在合理的時(shí)間內(nèi)能正確辨認(rèn)圖形者為正常。 ③閉眼用手觸摸，辨認(rèn)粗砂紙、細(xì)砂紙、布料、綢緞等。能在合理的時(shí)間內(nèi)正確辨認(rèn)者為正常。,,,(3)聽(tīng)覺(jué)失認(rèn) 1)概述 聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)(auditory agnosia) 是患者不能辨認(rèn)不同的聲音，但其聽(tīng)力并沒(méi)有下降或喪失?；颊呖梢耘袛嗦曇舻拇嬖?，但失去領(lǐng)會(huì)任何聲音意義的能力，不能分辨出是物體撞擊聲(如鐘表聲、門(mén)鈴聲、電話鈴聲)，

38、還是動(dòng)物嗚叫聲或人的說(shuō)話聲音。大多數(shù)完全性聽(tīng)失認(rèn)的病變?cè)趦?yōu)勢(shì)半球顳葉后部。,,,2)評(píng)價(jià) 聽(tīng)失認(rèn)的評(píng)定與治療通常由語(yǔ)言治療師負(fù)責(zé)。如果沒(méi)有語(yǔ)言治療師，OT師亦可承擔(dān)此項(xiàng)工作。檢查時(shí)可在患者背后發(fā)出各種不同聲響，如敲門(mén)、杯子相碰、拍手等，檢查患者能否判斷是什么聲音。,,（五）失用癥,1．概述 失用癥(apraxia)是后天習(xí)得的技能性運(yùn)動(dòng)的運(yùn)用障礙。這種運(yùn)用能力障礙并非由于肌力下降、肌張力異常、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性障礙、感覺(jué)缺失、視空間障礙、語(yǔ)

39、言理解困難或注意力差所致。,2．分類(lèi)及表現(xiàn) (1)運(yùn)用障礙 1)概述 運(yùn)用癥(praxis)是人類(lèi)在外界刺激下或內(nèi)在神經(jīng)沖動(dòng)下，通過(guò)大腦做出的有目的、合乎內(nèi)外環(huán)境要求的活動(dòng)，它是大腦與行為之間重要的連接方式。,運(yùn)用的加工過(guò)程包括產(chǎn)生動(dòng)作意念和形成概念、制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃以及執(zhí)行運(yùn)動(dòng)計(jì)劃三個(gè)步驟，它是一切后天習(xí)得、有目的運(yùn)動(dòng)的經(jīng)歷過(guò)程。,意念的產(chǎn)生及概念形成包括選擇和編排動(dòng)作步驟，計(jì)劃每一動(dòng)作所需的時(shí)間以及動(dòng)作的概念化組織。,例如

40、，刷牙動(dòng)作的意念形成包括拿起牙膏、擰開(kāi)蓋子、拿起牙刷、把牙膏擠在牙刷上和刷牙等一系列動(dòng)作的選擇、編排和組織。制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃包括控制和調(diào)節(jié)肌力、肌張力、感覺(jué)、協(xié)調(diào)性，編排和組織多個(gè)肌群的收縮順序和收縮時(shí)間，即不同肌群的活動(dòng)在時(shí)間和空間上相互配合以使運(yùn)動(dòng)動(dòng)作精確和協(xié)調(diào)。,2)分類(lèi)及表現(xiàn) ①意念性失用 動(dòng)作意念產(chǎn)生和概念形成包括了對(duì)物品功能的理解、對(duì)動(dòng)作的理解以及對(duì)動(dòng)作順序的理解。 意念性失用是意念或概念形成

41、障礙，是動(dòng)作的構(gòu)思過(guò)程受到破壞而導(dǎo)致的復(fù)雜動(dòng)作的概念性組織障礙。意念性失用是較嚴(yán)重的運(yùn)用障礙?；颊邔?duì)于做成一件事需要做什么、怎樣做和用什么做都缺乏正確的認(rèn)識(shí)和理解。,例如，患者吃飯時(shí)不知道是否該用餐具、如何使用餐具或使用哪一種餐具。患者不能自動(dòng)或根據(jù)指令完成有目的的系列動(dòng)作。他可以正確地完成復(fù)雜動(dòng)作中的每一個(gè)分解動(dòng)作，但會(huì)出現(xiàn)概念上的錯(cuò)誤，即不能將這些分解動(dòng)作按照一定順序排列組合并串聯(lián)在一起而成為連貫、協(xié)調(diào)的功能活動(dòng)。臨床上表現(xiàn)為動(dòng)作的

42、邏輯順序出現(xiàn)混亂，或某一個(gè)動(dòng)作被省略、重復(fù)。,意念性失用患者不能描述實(shí)施一項(xiàng)活動(dòng)的步驟?；颊咭虼瞬荒苷_地將幾個(gè)物品按使用順序排列，表現(xiàn)為物品被錯(cuò)誤地使用。如用洗臉毛巾擦洗臉盆，用牙刷梳頭。如果給患者煙和火柴，令其點(diǎn)燃香煙，患者可能會(huì)將火柴放進(jìn)口中，或用未點(diǎn)燃的火柴去“點(diǎn)燃”香煙。意念性失用可見(jiàn)于檢查中，也可在日常生活中自行出現(xiàn)。意念性失用為額葉(前額葉皮質(zhì))損傷所致，也常見(jiàn)于左頂葉損傷或彌漫性腦損傷如腦動(dòng)脈硬化。,②意念運(yùn)動(dòng)性失用

43、意念運(yùn)動(dòng)性失用是運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃和編排障礙。意念運(yùn)動(dòng)性失用的患者可以理解一項(xiàng)具體動(dòng)作的概念和描述動(dòng)作，卻不能按照指令執(zhí)行或模仿一項(xiàng)有目的、以往已經(jīng)習(xí)得的動(dòng)作。 由于保留了肌肉等運(yùn)動(dòng)感覺(jué)記憶，患者仍然能夠在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間與地點(diǎn)下意識(shí)完成一些從前熟練操作的技能動(dòng)作并能夠描述動(dòng)作過(guò)程。,例如，意念運(yùn)動(dòng)性失用患者不能在指令下拿起牙刷或啟動(dòng)刷牙動(dòng)作，但是在早晨起床后卻可以到盥洗室自發(fā)地拿起牙刷，將牙膏擠到牙刷上，然后刷牙。,3)評(píng)價(jià)

44、 意念性失用和意念運(yùn)動(dòng)性失用的檢查方法相同。鑒別兩者的關(guān)鍵在于患者對(duì)于檢查的反應(yīng)。意念運(yùn)動(dòng)性失用的患者不能按指令做動(dòng)作，但在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間和地點(diǎn)就能夠自動(dòng)地完成該動(dòng)作。意念性失用患者既不能按指令也不能自動(dòng)地完成。根據(jù)從難到易的原則，評(píng)價(jià)分三個(gè)步驟或用三種方式進(jìn)行。,①執(zhí)行口令 要求患者按檢查者的口頭指令而不用實(shí)物表演某個(gè)動(dòng)作，如表演用錘子敲釘子、擠牙膏刷牙等。意念運(yùn)動(dòng)性失用患者和意念性失用患者均不能執(zhí)行口令。意念運(yùn)動(dòng)性失用患者可能表現(xiàn)出

45、動(dòng)作重復(fù)、笨拙、不準(zhǔn)確、用身體的某一部分代替使用工具如用拳頭當(dāng)錘子而不是手握一把錘子的姿勢(shì)。,②動(dòng)作模仿 當(dāng)患者不能執(zhí)行口令時(shí)，檢查者做示范動(dòng)作，要求患者模仿。此外，檢查者示范各種姿勢(shì)和肢體運(yùn)動(dòng)，要求患者模仿。意念運(yùn)動(dòng)性失用患者不能模仿他人的動(dòng)作或手勢(shì)。,③實(shí)物操作 在檢查者示范之后，患者也不能模仿其動(dòng)作時(shí)，應(yīng)給予實(shí)物進(jìn)行操作，如牙膏、牙刷，信封、信紙、郵票和膠水等。如果動(dòng)作順序錯(cuò)亂、物品使用錯(cuò)誤，提示患者存在意念性失用。,疑有意念

46、運(yùn)動(dòng)性失用者應(yīng)向家屬或病房護(hù)士了解日常生活中完成該動(dòng)作的情況。 確定意念運(yùn)動(dòng)性失用所累及的部位，可采用Coodglass檢查法，其動(dòng)作包括以下三個(gè)方面：,a.面頰 咳嗽、嗅味、吹熄火柴、用吸管喝飲料、鼓腮。 b.肢體 揮手再見(jiàn)、用手示意“過(guò)來(lái)”、示指放在嘴唇邊示意請(qǐng)安靜、舉手行禮、示意“停止”、刷牙、刮胡子、錘釘子、鋸木板、使用螺絲刀。 ’ c.全身 拳擊手的姿勢(shì)、打高爾夫球的姿勢(shì)、士兵正步走、鏟雪的動(dòng)作、

47、起立、原地轉(zhuǎn)兩圈然后坐下。 按口令完成大多數(shù)動(dòng)作，無(wú)需實(shí)物者為正常；在提供實(shí)物的情況下，患者能正確完成大多數(shù)動(dòng)作者，提示存在異常；即便給予實(shí)物也不能做規(guī)定動(dòng)作者，提示重度障礙。,(2)結(jié)構(gòu)性失用 1)概述 結(jié)構(gòu)性失用(constructional apraxia)是組合或構(gòu)成活動(dòng)障礙。在進(jìn)行任何組合性的活動(dòng)中，清楚地觀察每一個(gè)細(xì)節(jié)并理解各個(gè)部分之間的關(guān)系，是將各部分正確地組合在一起成為一個(gè)整體的基本要求。,

48、當(dāng)一項(xiàng)作業(yè)需要將各個(gè)部分以一定的空間關(guān)系組合而成為一個(gè)整體結(jié)構(gòu)時(shí)，患有結(jié)構(gòu)性失用的患者就會(huì)感到困難，這是因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)性失用患者喪失對(duì)任務(wù)的空間分析能力，不理解部分與整體的關(guān)系。大腦的左右半球損傷均可引起結(jié)構(gòu)性失用，以右半球損傷多見(jiàn)且癥狀較重。損傷部位常在頂葉后部。,2)表現(xiàn) 結(jié)構(gòu)性失用最常見(jiàn)的表現(xiàn)是不能自發(fā)地或根據(jù)指令用圖畫(huà)、積木或其它零件、物品制作或組裝出二維或三維結(jié)構(gòu)。患者雖然認(rèn)識(shí)每一個(gè)部件，卻不能將它們正確地組合在一起。實(shí)際上，結(jié)構(gòu)

49、性失用并不是運(yùn)用本身的問(wèn)題，而是大腦病變所引起的涉及視空間功能的運(yùn)用技巧障礙。嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性失用將影響患者的日常生活活動(dòng)，如穿衣，擺餐具，做夾餡兒的食品，裁剪衣服，組裝手工藝晶及玩具等。,3)評(píng)價(jià) ①?gòu)?fù)制幾何圖形 出示各種幾何圖形，包括二維平面圖如正方形和三維立體結(jié)構(gòu)圖如正方體。 ②復(fù)制圖畫(huà) 要求被檢查者默畫(huà)房子、花、鐘面，一張白紙畫(huà)一幅。手眼協(xié)調(diào)性差的患者在表盤(pán)內(nèi)填寫(xiě)代表時(shí)間的數(shù)字時(shí)可選用數(shù)字模型來(lái)代替手寫(xiě)。

50、 無(wú)缺失或多余的線條，空間排列正確者正常；一些線段缺失或彎曲，空間排列不合理，但尚不妨礙識(shí)別圖形者提示結(jié)構(gòu)性失用存在；無(wú)法識(shí)別所模仿的圖畫(huà)者提示重度結(jié)構(gòu)性失用(圖12-11)為結(jié)構(gòu)性失用患者的繪畫(huà)。,,圖12-11 結(jié)構(gòu)性失用患者的繪畫(huà),③復(fù)制模型 根據(jù)積木、火柴棒或木釘盤(pán)模型設(shè)計(jì)進(jìn)行復(fù)制位置均提示異常。檢查時(shí)注意排除手功能失調(diào)、運(yùn)動(dòng)失用。 ④拼圖 出示所拼圖案，圖案不宜過(guò)于復(fù)雜。

51、 左、右腦損傷所引起的結(jié)構(gòu)性失用在繪畫(huà)和搭積木時(shí)的表現(xiàn)有所區(qū)別。右腦損傷患者的圖畫(huà)具有視空間關(guān)系障礙的特征，如缺乏透視感和缺乏分析各部分之間相互關(guān)系的能力；圖中各部分分散、錯(cuò)位而不能形成合理的空間關(guān)系(圖12-12)；圖畫(huà)的位置偏向右邊角而不在紙的中央；圖畫(huà)的線條比較復(fù)雜且不易辨認(rèn)。,圖12-12 右腦損傷患者畫(huà)的房子,由于缺乏透視感，右腦損傷患者難于構(gòu)建任何三維結(jié)構(gòu)，此時(shí)即便出示實(shí)物模型或有輪廓線的圖畫(huà)也無(wú)濟(jì)于事，反復(fù)練習(xí)改善也不太

52、明顯。有人認(rèn)為，這是因?yàn)橛夷X損傷患者的短時(shí)視覺(jué)記憶極差，因此不能將模型記住。,左腦損傷引起的結(jié)構(gòu)性失用者的圖畫(huà)則線條過(guò)于簡(jiǎn)單；缺乏細(xì)致的筆畫(huà)；常常不會(huì)畫(huà)(拐)角(圖12-13)。畫(huà)圖時(shí)下筆猶豫。要求患者根據(jù)模型復(fù)制時(shí)，患者會(huì)將自己手中的積木直接放到模型上。出示模型、有輪廓線的圖畫(huà)及反復(fù)實(shí)踐均有助于左腦損傷患者完成三維設(shè)計(jì)作業(yè)，這一點(diǎn)與右腦損傷不同。左腦損傷的患者聽(tīng)覺(jué)記憶短暫，因而不能根據(jù)命令來(lái)畫(huà)圖。,圖12-13 左腦損傷患者畫(huà)的房子

53、,根據(jù)左、右腦損傷患者在檢查中的不同表現(xiàn)，人們推斷左、右腦損傷所致的結(jié)構(gòu)性失用的病理基礎(chǔ)各不相同。右腦損傷所致的結(jié)構(gòu)性失用被認(rèn)為是視空間知覺(jué)障礙的結(jié)果；左腦損傷所致的結(jié)構(gòu)性失用是執(zhí)行或概念障礙的結(jié)果。,(3)穿衣失用 1)概述 穿衣失用(dressing apraxia) 指患者辨認(rèn)不清衣服的上-下、前-后及里-外，因而不能自己穿衣服。由于這是視覺(jué)空間關(guān)系障礙，因而穿衣失用也可能是結(jié)構(gòu)性失用、軀體構(gòu)圖

54、障礙或單側(cè)忽略的結(jié)果。右側(cè)腦損傷的患者會(huì)忽略了穿左半邊的衣服，或者將兩條腿同時(shí)穿進(jìn)一條褲腿中。損傷部位常見(jiàn)于非優(yōu)勢(shì)半球頂葉或枕葉。,2)評(píng)價(jià) 采用功能評(píng)價(jià)方法。囑患者脫或穿上衣，觀察其動(dòng)作表現(xiàn)。如患者是否不能決定從哪個(gè)部位開(kāi)始穿或從哪兒找到袖口?是否忽略穿身體左半側(cè)的衣服?是否穿衣時(shí)將衣服的里外及前后顛倒?扣子是否扣到了不正確的扣眼里?回答肯定則是穿衣失用的臨床表現(xiàn)，并非運(yùn)動(dòng)癱瘓所引起。也可用結(jié)構(gòu)性失用的評(píng)定方法檢查穿衣失用。,謝謝！