塵肺影像表現(xiàn)

1、塵肺,赤峰市醫(yī)院CT室高玉杰,一.概述生產(chǎn)性粉塵---在生產(chǎn)過程中產(chǎn)生,并能較長時(shí)間漂浮在空氣中的固體微粒塵肺 (pneumoconiosis)在生產(chǎn)過程中長期吸入粉塵而發(fā)生的以肺組織纖維化為主的疾病流行病學(xué)：,2005 年收到全國各類職業(yè)病報(bào)告12,212 例，其中塵肺病為9,173例，占75%，死亡966例；中國累積塵肺病60萬例，死亡近14 萬人。矽肺和煤工塵肺共占90%，其余為水泥、石棉、電焊塵肺等。,一 粉塵的來源:

2、 1. 礦山開采，隧道開挖，筑路、礦石粉碎等,2.水泥，陶瓷，玻璃、化學(xué)工業(yè)生產(chǎn)中粉末的配料、混合、過篩等,3.木材，皮毛，紡織業(yè)的原料處理4.金屬熔煉、焊接、切割等。,,粉塵的分類(按性質(zhì)): 無機(jī)粉塵---礦物性粉塵(如石英.石棉.滑石.煤等) 金屬性粉塵(如鋁.鉛.錳.鋅.鐵.錫等及其化合物) 人工無

3、機(jī)塵(如水泥.玻璃纖維.金剛砂等) 有機(jī)粉塵---動(dòng)物性粉塵(如獸毛.羽絨.骨質(zhì).絲等) 植物性粉塵(如棉.麻.亞麻.谷物.木.茶等) 人工有機(jī)塵(如合成染料.合成樹脂.合成纖維. TNT炸藥.有機(jī)農(nóng)藥等)

4、 混合性粉塵---兩種或多種粉塵的混合形式存在,稱之為~ (如煤矽塵.金屬礦的開采),根據(jù)2002年4月我國衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部頒發(fā)的《職業(yè)病目錄》，列入我國法定職業(yè)病范圍的塵肺病總計(jì)13種。,1·矽肺2·煤工塵肺 3·石墨塵肺 4·炭黑塵肺 5·石棉肺 6·滑石塵肺7·水泥塵肺 8·云母塵肺9&

5、#183;陶工塵肺10·鋁塵肺11·電焊工塵肺 12·鑄工塵肺13·根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》可以診斷的其他塵肺。,二 發(fā)病相關(guān)因素 1.粉塵的化學(xué)組成、濃度和暴露時(shí)間---決定其 對(duì)機(jī)體作用性質(zhì)的最主要因素,2.粉塵的分散度--- 分散度:是指物質(zhì)被粉碎的程度 小粒徑粉塵所占比例愈

6、大，則粉塵的分散度愈高 直徑10～15μm的粉塵主要沉積于上呼吸道 直徑<15μm的塵?？蛇M(jìn)入呼吸道----吸入性粉塵 直徑<5μm的塵粒可達(dá)呼吸道深部和肺泡----呼吸性粉塵,3. 粉塵的硬度和溶解度 硬度---硬度大，對(duì)呼吸道粘膜機(jī)械性損傷。 溶解度---有毒粉塵，溶解度高，毒作用強(qiáng)；溶解度低，毒性弱。石英粉塵很難溶解，在體內(nèi)持續(xù)產(chǎn)生危害作用。4.粉塵的荷電性

7、 荷電性---同性電荷 → 相斥 → 粉塵在空氣中穩(wěn)定；異性電荷 → 相吸 → 沉降5.爆炸性 可氧化的粉塵如煤、糖、面粉、等，在適宜的濃度下，一旦遇到明火、電火花，就會(huì)產(chǎn)生爆炸。,,三 生產(chǎn)性粉塵對(duì)機(jī)體健康影響1.生產(chǎn)性粉塵在呼吸道的阻留和清除 ? 粉塵在呼吸道的沉降 撞擊----較大的塵粒在大氣道的氣流方向改變之處可發(fā)生撞擊沉降 截留----纖維狀粉塵主要沉積方式

8、是截留 重力沉積----進(jìn)入小氣道和肺泡的直徑>1μm的塵粒主要沉降方式 靜電沉積----帶電荷較多的塵粒在呼吸道表面可產(chǎn)生靜電沉積 布朗運(yùn)動(dòng)沉降----直徑<0.5μm塵粒 ? 機(jī)體清除功能　(呼吸系統(tǒng)的‘自凈作用’24h清除97%-99%的粉塵) 粘液纖毛系統(tǒng) 纖毛的擺動(dòng)而隨粘液移出

9、 (沉積在具有纖毛結(jié)構(gòu)呼吸道表面) 巨噬細(xì)胞吞噬 阿米巴樣運(yùn)動(dòng) (沉積在肺泡腔) 肺泡的縮張活動(dòng) ◆ 吞噬有塵粒的巨噬細(xì)胞 塵細(xì)胞 小部分塵粒和塵細(xì)胞可進(jìn)入肺淋巴系統(tǒng)，沉積于肺門和支氣管淋巴結(jié),塵粒,,,,,,支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)移出,,,,? 四、生產(chǎn)性粉塵對(duì)人體的致病

10、作用 約1%～3%塵粒沉積在體內(nèi),過量沉積可引起肺組織發(fā)生病理改變(1)局部作用：局部刺激作用 引起鼻炎,咽炎,氣管炎,鼻腔粘膜充血, 水腫,糜爛,潰瘍,鼻中隔穿孔,角膜損傷 毛囊炎,光感性皮炎(2) 全身中毒作

11、用(3) 變態(tài)反應(yīng)(4) 致癌作用(5) 感染作用(6) 致纖維化作用,五、矽肺 silicosis概念: 　 由于在生產(chǎn)環(huán)境中長期吸入游離二氧化硅(SiO2)含量較高的 粉塵達(dá)一定量后所引起的以肺組織纖維化為主的全身性疾病 ◆： ◆中國----以四川.遼寧.湖北.山西.江西 最高 50年代 每年以兩位數(shù)增加

12、 1956年 每年以百例增加 1974年 每年以千例增加 1976年 每年增加15000例以上 1986年 20000例 1987年以后 略有下降,但仍例每年增加8000-9000

13、 1999年 估計(jì)世紀(jì)末可達(dá)到60多萬人. 2000年 實(shí)際累積病人近80萬人 仍在逐年上升,(一) 主要接塵作業(yè)及影響矽肺發(fā)病因素 矽塵----游離二氧化硅(SiO2)粉塵 以石英為代表(含量99%) 矽塵作業(yè)---接觸含游離(SiO2)粉塵達(dá)10%以上的粉塵作業(yè)

14、 常見矽塵作業(yè)有： 礦 山 → 采掘、鑿巖、爆破、運(yùn)輸、選礦 筑 路 → 修建公路、鐵路等隧道的開挖 水 利 → 隧道的挖鑿、采石 原料破碎 → 研磨、篩分、配料(石粉廠.玻璃廠.陶瓷廠.耐火材料廠) 機(jī)械制造 → (鑄造工段)配料、鑄型、打箱 、清砂、噴砂等,游離二氧化硅分布廣 ：95%以上的礦石中

15、均含有游離二氧化硅,矽肺發(fā)病: ◆一般矽肺發(fā)病: 矽肺發(fā)病緩慢，多在接觸矽塵10-15年后發(fā)病 ◆速發(fā)型矽肺: 持續(xù)吸入高濃度、高游離二氧化硅粉塵,經(jīng)1～2年即可發(fā)病 ◆晚發(fā)性矽肺: 在較短時(shí)間接觸高濃度矽塵后,脫離了矽塵作業(yè)， 當(dāng)時(shí)X線未顯示矽肺改變，但若干年后發(fā)生矽肺1.矽肺發(fā)生影響因素: ① 粉塵的游離二氧化硅:

16、 含量愈高，發(fā)病時(shí)間愈短，病情愈嚴(yán)重 ② 二氧化硅類型 : 致纖維化能力依次為: 鱗石英 > 方石英 > 石英 > 柯石英 > 超石英 ③ 粉塵濃度.分散度.接塵時(shí)間 ④ 防護(hù)措施和勞動(dòng)強(qiáng)度 ⑤ 個(gè)體因素: 如年齡.營養(yǎng).個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣.呼吸道疾患

17、 (特別是肺結(jié)核均影響矽肺發(fā)病),,,肺內(nèi)粉塵蓄積,,2. 病理改變和發(fā)病機(jī)制病理改變 濃 度 過 高 接塵時(shí)間過長時(shí) (肺內(nèi)蓄積的矽塵量愈多，危害愈大),粉塵,,超過機(jī)體清除能力,,肺

18、內(nèi)蓄積,,矽塵 肺泡巨噬細(xì)胞聚集 塵細(xì)胞 黏液纖毛 排除 肺泡間隔 ①間質(zhì)巨噬細(xì)胞吞噬 矽肺的基本病理改變,,,,,,,慢性增殖性淋巴管炎 淋巴回流受阻 塵粒塵細(xì)胞逆

19、肺門堆積累及全肺和胸膜，引起矽結(jié)節(jié)、彌漫性間質(zhì)纖維化,,矽結(jié)節(jié)形成 肺組織纖維化,,肺體積增大, 含氣量減少,黑灰色,花崗巖樣重量增加,入水下沉,表面沙粒狀,失彈性,矽結(jié)節(jié)形成--- 早期 細(xì)胞成分多 纖維成分少 晚期 細(xì)胞成分少 纖維成分多,塵細(xì)胞 成纖維細(xì)胞 炎性細(xì)胞 膠原纖維,,膠原纖維變粗.密 細(xì)胞成

20、分減少,,膠原纖維透明性變,,典型矽結(jié)節(jié),,,矽結(jié)節(jié)橫斷面呈同心圓排列---圓蔥頭狀,,,,,矽結(jié)節(jié)形成原理---,,游離SiO2塵粒,巨噬細(xì)胞吞噬胞膜 生物膜脂質(zhì)破裂 過氧化損傷,肺泡Ⅰ型上皮細(xì)胞腫脹、崩解脫落,Ⅱ細(xì)胞不能增生、修復(fù),肺泡基地膜受損暴露間質(zhì),成纖維細(xì)胞增生,,免疫系統(tǒng),抗原抗體 復(fù)合物,網(wǎng)狀纖維,膠原形成纖維化透明性變,,,,,,,,,,,,,,,,,間隔內(nèi)成纖維細(xì)胞移

21、出,,,,,矽結(jié)節(jié)形成肺組織纖維化,刺激,,,巨噬細(xì)胞崩解，釋放致纖維化因子,(3) 臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征 輕 晚 癥狀的多少和嚴(yán)重程度與Χ線胸片表現(xiàn)的嚴(yán)重程度 并不一定呈平行關(guān)系。 隨著病情進(jìn)展 + 合并癥時(shí)：出現(xiàn)癥狀、逐漸加重 (胸痛、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰

22、、心悸等 ) 2.Χ線胸片表現(xiàn) 判斷矽肺進(jìn)展和評(píng)價(jià)矽肺治療效果重要依據(jù) 小陰影和大陰影:是矽肺病理改變?cè)讦毒€胸片上的反映 肺組織內(nèi)粉塵的沉積 肺組織纖維化的病變程度 小陰影 大陰影----矽肺Χ線的診斷依據(jù) 肺門改變 肺紋理 胸膜改變 肺氣腫----矽肺診斷重要參考,,存在一定相關(guān)關(guān)系,,與,,小陰影 (直徑小于10mm) 圓 形

23、 按其直徑大小可分為 p（<1.5mm ） (圓形小陰影多為若干個(gè)矽結(jié)節(jié)重疊的影像) q（1.5-3.0mm）

24、 r（3.0-10mm） 不規(guī)則形 按其橫徑大小可分為 (不規(guī)則陰影主要為肺間質(zhì)纖維化)

25、 s（<1.5mm） t（1.5-3.0mm） u（3.0-10mm）大陰影 (最長徑10mm

26、以上的陰影) (病理基礎(chǔ)為團(tuán)塊狀纖維化) 大陰影是晚期矽肺主要Χ線表現(xiàn),呈圓形或近似圓形邊緣整齊或不整齊,粗細(xì).長短.形態(tài)不一的致密陰影 可互不相連, 呈網(wǎng)狀或蜂窩狀,,,,,,3、CT表現(xiàn)：,肺紋理增多、增粗，肺門牽拉移位，肺氣腫，纖維化，圓形小陰影，不規(guī)則形小陰影、大陰影，小陰影聚集，胸膜斑。顯示小的矽結(jié)節(jié)影、網(wǎng)狀或線狀影、肺氣腫、肺門淋巴結(jié)的蛋殼樣鈣化及胸膜改變

27、等都優(yōu)于X線。,密集度 指一定范圍內(nèi)的小陰影的數(shù)量肺區(qū)劃分: 上 中 下 左 右四大級(jí)分級(jí)--- 0、1、2、3 級(jí),,,,,,,,0級(jí)---無小陰影或甚少，不足1級(jí)1級(jí)---有一定數(shù)量的小陰影，肺紋理清晰2級(jí)---有多量的小陰影，肺紋理尚可辨別3級(jí)---有很多量的小陰影，肺紋理部

28、分或全部消失,,密集度 指一定范圍內(nèi)的小陰影的數(shù)量肺區(qū)劃分: 上 中 下 左 右四大級(jí)分級(jí)--- 0、1、2、3 級(jí),0級(jí)---無小陰影或甚少，不足1級(jí)1級(jí)---有一定數(shù)量的小陰影，肺紋理清晰2級(jí)---有多量的小陰影，肺紋理尚可辨別3級(jí)---有很多量的小陰影，肺紋理部分或全部消失,

29、,,,,,,,(3) 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期 1. 確切的接觸游離二氧化硅粉塵職業(yè)史 2. 生產(chǎn)環(huán)境粉塵濃度測定資料 3. 質(zhì)量合格的高仟伏攝影后前位Χ線胸片 4. 按“塵肺病的診斷”國家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)適用于包括矽肺在 內(nèi)的法定“職業(yè)病名單”中規(guī)定的各種塵肺 矽肺診斷分期標(biāo)準(zhǔn)（2002年） O： X射線胸片無塵肺表現(xiàn) O+：胸

30、片表現(xiàn)尚不夠診斷為“Ⅰ”者 Ⅰ: 有總體密集度1級(jí)的小陰影,分布范圍至少達(dá)到 2個(gè)肺區(qū) Ⅰ+：有總體密集度1級(jí)的小陰影,分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)或 有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū),無 代塵 號(hào)肺 O,一期 代塵 號(hào)肺 Ⅰ,,,,,,,,Ⅱ：

31、 有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū) 或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū) Ⅱ+：有總體密集度為3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū) 或有小陰影聚集;或有大陰影;但尚不夠定為“Ⅲ”者 Ⅲ：有大陰影出現(xiàn),其長徑不小于20mm,短徑不小于10mm Ⅲ+：單個(gè)大陰影的面積或多個(gè)大陰影面積的總和超過右上 肺區(qū)面

32、積者,二期 代塵 號(hào)肺 Ⅱ,三期 代塵 號(hào)肺 Ⅲ,,,,,,,,0+無塵肺,,Ⅰ期塵肺,Ⅰ+期塵肺,矽肺二期早,,Ⅱ期塵肺,,Ⅱ＋期塵肺,三期矽肺,,Ⅲ+期塵肺,Ⅲ期塵肺,4.并發(fā)癥 ① 肺結(jié)核 可加速矽肺病情惡化，是死亡的最主要原因且結(jié)核難以控制，治療效果差 ② 肺部感染 　 ③ 肺源性心臟病 ④ 自發(fā)性氣胸,5、預(yù)防,革、水、密、風(fēng)、護(hù)、管、教、查：八字方針,革：改革生產(chǎn)工藝 水：

33、濕式作業(yè)密：密閉塵源 風(fēng)：加強(qiáng)通風(fēng) 護(hù)：加強(qiáng)個(gè)人防護(hù) 管：加強(qiáng)防塵管理、教：加強(qiáng)防塵宣傳教育 查：加強(qiáng)健康檢查,6、治療,1、克矽平（聚2-L烯吡啶氮氧化合物，簡稱P204）作用機(jī)制是在矽塵破壞巨噬細(xì)胞過程中起到保護(hù)作用，具有阻止和延緩矽肺進(jìn)展的作用，可用于治療和預(yù)防。2、漢防己堿：是中藥漢防己科中提取的雙芐基異喹啉類藥物，它能使矽肺內(nèi)膠原合成量減少，用藥后患者臨床癥