塵肺影像表現(xiàn)鑒別診斷

1、塵肺（Pneumoconiosis）,張傳玉,定義,塵肺是一種職業(yè)性肺病，是指在生產(chǎn)過程中長(zhǎng)期吸入大量有害粉塵，并在肺內(nèi)潴留，而發(fā)生的以肺部彌漫性纖維化為主的一組疾病,分類（按粉塵性質(zhì)）,矽肺 游離二氧化硅 矽酸鹽肺 結(jié)合二氧化硅，石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺、水泥塵肺、陶工塵肺等碳?jí)m肺 煤炭、炭黑、石墨混合性塵肺 游離二氧化硅和其他粉塵，煤矽肺、鐵矽肺其他 鋁塵肺，有機(jī)粉塵：棉塵肺、農(nóng)民肺（霉菌孢子）,我國法定的12種塵肺

2、,矽肺石墨塵肺炭黑塵肺石棉肺滑石塵肺水泥塵肺,云母塵肺鋁塵肺煤工塵肺陶工塵肺電焊工塵肺鑄工塵肺,塵肺檢查方法,目前國內(nèi)外首選方法是：標(biāo)準(zhǔn)后前位高千伏X線胸片CT、HRCT ￡顯示平片上不能夠顯示或可疑小結(jié)節(jié)、早期纖維化、肺 氣腫、胸膜改變、肺門淋巴結(jié)腫大等 ￡ 結(jié)合平片提高診斷與分期的準(zhǔn)確性,塵肺基本影像學(xué)表現(xiàn),類圓形小陰影 常見，多見于矽肺，

3、病理：矽結(jié)節(jié)不規(guī)則形小陰影 網(wǎng)狀、蜂窩狀，常見于石棉肺， 病理：間質(zhì)纖維化大陰影 直徑＞10mm，邊界清，周圍肺氣腫，病理：間質(zhì)纖 維化、矽結(jié)節(jié)等融合而成胸膜斑 局限性胸膜增厚＞3mm，鈣化，側(cè)胸壁多見其他 ￡肺門改變，大、濃、淋巴結(jié)腫大鈣化 ￡肺紋理改變 粗 亂,塵肺診斷原則,必須由國家衛(wèi)生行政部門指定的塵肺診斷

4、小組來進(jìn)行，任何個(gè)人診斷無效影像醫(yī)師要了解病因?qū)W、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查及臨床病理資料診斷前提是病人必須有明確的生產(chǎn)粉塵接觸史良好的X線攝片，應(yīng)CT或HRCT檢查,矽肺,塵肺中對(duì)人體危害最嚴(yán)重的一種持續(xù)吸入矽塵5~10年發(fā)病發(fā)病情況以下因素有關(guān) 矽塵作業(yè)工齡、生產(chǎn)環(huán)境中矽塵濃度、顆粒大小及游離二氧化硅含量、人體免疫因素離開作業(yè)環(huán)境，也能以后發(fā)病易并發(fā)結(jié)核,發(fā)病機(jī)制（學(xué)說）,只能解釋發(fā)病的某些方面，未能全面闡述機(jī)械學(xué)說

5、刺激學(xué)說化學(xué)中毒說硅酸鹽聚合學(xué)說表面活性學(xué)說免疫學(xué)說,免疫學(xué)說,矽塵,聚合硅酸（塵細(xì)胞）,,巨噬細(xì)胞,吞噬,溶酶體通透性增高，破裂。,,與次級(jí)溶酶體上的膜蛋白和粘蛋白受體結(jié)合,脂質(zhì)（變性的脂蛋白、粘蛋白）,線粒體受損害,塵細(xì)胞死亡,H因子,刺激纖維增生,釋放水解酶,抗體，抗體復(fù)合物沉積于膠原纖維，發(fā)生透明樣變,,,,,,,,,矽塵,,,自身 抗原刺激網(wǎng)狀 內(nèi)皮系統(tǒng),病理,肺組織進(jìn)行性結(jié)節(jié)性纖維化基

6、本改變 ★巨噬細(xì)胞性肺泡炎 ★矽結(jié)節(jié)形成 ★肺間質(zhì)廣泛纖維化特征性改變 矽結(jié)節(jié),病理（淋巴系統(tǒng)改變）,＜5um矽塵,聚合硅酸（塵細(xì)胞）,,巨噬細(xì)胞,吞噬,血管與支氣管周圍的淋巴管內(nèi),,肺泡細(xì)胞間隙,肺門淋巴結(jié)腫大發(fā)炎,,肺泡,淋巴管增厚、發(fā)炎,,,,,肺泡炎,病理（矽結(jié)節(jié)形成，塵細(xì)胞性肉芽腫）,塵細(xì)胞聚集、崩解,膠原纖維,,膠原結(jié)節(jié)（中央玻

7、璃樣變）,網(wǎng)狀纖維為支架的細(xì)胞性結(jié)節(jié),,,周圍成纖維細(xì)胞增生網(wǎng)狀纖維形成，結(jié)締組織細(xì)胞浸潤(rùn)（網(wǎng)狀細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞）,網(wǎng)狀纖維增粗、變性，細(xì)胞數(shù)減少,,矽結(jié)節(jié)同心圓狀膠原纖維，灰白色堅(jiān)硬，直徑0.3~0.5mm,融合成塊 、鈣化,,,,肺泡間隔、血管、支氣管周圍大量粉塵沉著及塵細(xì)胞聚積，使肺泡間隔增厚，發(fā)生彌漫性纖維化,病理（肺間質(zhì)塵性纖維化）,病理（胸膜改變）,胸膜矽結(jié)節(jié) 胸膜淋巴管內(nèi)塵細(xì)胞和粉塵淤積

8、胸膜纖維化、肥厚、粘連,病理（繼發(fā)改變）,肺心病 血管周圍纖維化 血管扭曲、管腔狹窄 肺循環(huán)阻 力增加，小動(dòng)脈痙攣 肺動(dòng)脈高壓 肺心病肺氣腫、肺大泡、氣胸、肺組織萎縮、肺小葉不張 支氣管周圍纖維化 支氣管扭曲變形、管腔狹窄 通氣 障礙 肺氣腫、肺大泡、氣胸、肺組織萎縮、肺

9、小葉不張,,,,,,,,臨床癥狀,粉塵接觸史進(jìn)展緩慢，早期無癥狀氣短，勞累后加重胸痛，針刺樣合并結(jié)核、肺炎 中毒癥狀、咯血其他 神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray）,網(wǎng)狀陰影 中下肺野多見，出現(xiàn)較早，無特異性，病理為間質(zhì)性淋巴管炎矽結(jié)節(jié) 特異表現(xiàn)，診斷依據(jù),影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray 矽結(jié)節(jié)）,￡在粗網(wǎng)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，直徑1~2mm或數(shù)毫米，一般＜10mm￡隨病變進(jìn)展，結(jié)節(jié)顯示逐

10、漸清楚，密度由低到高，邊緣由模糊變銳利￡多見于雙肺中部，后上下擴(kuò)散,影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray 矽結(jié)節(jié)）,￡形態(tài)為點(diǎn)狀、類圓形或不規(guī)則形￡聚集或散在分布￡結(jié)節(jié)可見鈣化 中心壞死 鈣鹽沉積￡小結(jié)節(jié)融合、間質(zhì)纖維化、小葉不張、慢性炎癥機(jī)化形成大結(jié)節(jié)或腫塊 直徑＞1cm，致密，周圍肺氣腫，內(nèi)部缺血壞死形成空洞,,影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray）,肺門改變 ￡肺門影增大

11、增濃 塵細(xì)胞在肺門淋巴結(jié)內(nèi)聚集，纖 維 組織增生，血管擴(kuò)張 ￡肺門上提或外移 晚期纖維化牽拉 ￡肺門殘根壯 肺氣腫，肺紋理少 ￡肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化,影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray）,肺紋理改變 ￡增多、增粗 ￡扭曲、紊亂、中斷、粗細(xì)不均 ￡肺氣腫時(shí)紋理稀疏胸膜肥厚、粘連

12、肺氣腫 阻塞性或代償性 彌漫性或局限性,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,矽結(jié)節(jié)陰影 典型表現(xiàn) ￡類圓形小結(jié)節(jié)影 ☆近似圓形，邊緣整齊或不齊，直徑＜10mm ￡大結(jié)節(jié)影 ☆直徑＞10mm，類圓形、不規(guī)則形 ☆ 由小 結(jié)節(jié)增多、聚集而成

13、 ☆ 或由纖維條索影相互重迭靠攏形成 ☆ 邊界清，密度均勻，多伴有鈣化，部分見空洞 ☆周圍見局限性肺氣腫,不規(guī)則小結(jié)節(jié)、條狀或網(wǎng)狀陰影 病理基礎(chǔ)：肺間質(zhì)纖維化胸膜增厚粘連肺氣腫肺門改變 早期即可顯示肺門影擴(kuò)大，增濃，淋巴結(jié)腫大、鈣化,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,肺紋理改變

14、 淋巴管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、血管束不規(guī)則增粗及肺間質(zhì)纖維化造成一系列改變 ￡網(wǎng)狀影 ￡線狀影 Kerley B線 Kerley C線 ￡血管邊緣模糊 ￡胸膜下線,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,并發(fā)癥,感染，常合并結(jié)核氣胸肺心癥呼吸衰竭,煤塵肺,長(zhǎng)期吸入煤塵及二氧化硅以肺部彌漫性纖維化病變?yōu)橹鞯囊环N塵肺,病

15、理（彌漫性纖維化和結(jié)節(jié)）,煤斑（煤塵灶），特征性 ￡黑色，直徑2~5mm，圓形或不規(guī)則形 ￡ 多見于小葉間隔和胸膜交角處 ￡主要由煤塵顆粒、煤塵細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、網(wǎng) 狀纖維及少量膠原纖維組成,病理（彌漫性纖維化和結(jié)節(jié)）,肺氣腫 煤斑周圍彌漫性纖維化 肺泡間隔、小葉間隔、小血管與小支氣管周圍以及胸膜下塊狀纖維化 晚期表現(xiàn) ￡雙中上肺

16、野多見 ￡ 病理基礎(chǔ)：大片狀纖維化,臨床癥狀,早期無癥狀氣短胸痛胸悶咳嗽,間質(zhì)纖維化 主要 ￡不規(guī)則線狀、網(wǎng)狀影，肺紋理扭曲、紊亂小結(jié)節(jié)影 ￡雙下肺為主，混合性矽結(jié)節(jié) ￡ 形態(tài)不規(guī)則，密度偏低，邊緣模糊，較少融合其他 ￡肺氣腫、胸膜改變,影像學(xué)表現(xiàn),石棉肺,長(zhǎng)期吸入石棉纖維粉塵引起肺組織纖維化改變?yōu)橹鞯囊环N塵肺能引起肺部腫瘤,病理,彌漫性間質(zhì)纖維化

17、 ￡胸膜下區(qū)、血管支氣管周圍、小葉間隔纖維化明顯 ￡雙下肺為著胸膜增厚 ￡ 與纖維化不一定同時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)較早 ￡ 胸膜斑 ★壁層和臟層胸膜局限性纖維斑 ★多見于壁層，可鈣化 ★好發(fā)于雙下肺后外側(cè)、基底部及膈部,臨床表現(xiàn),咳嗽呼吸困難局限性胸痛肺功能降低,影像學(xué)表現(xiàn)（X-Ray）

18、,網(wǎng)狀陰影 ￡主要見于雙下肺野 ￡彌漫、模糊、粗細(xì)不均的網(wǎng)狀影互相重迭肺氣腫 多見胸膜 大多位于側(cè)胸壁，鈣斑樣或包裹樣改變,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,纖維化改變 ￡胸膜下線影 ￡肺實(shí)質(zhì)內(nèi)條索影 ￡廣泛網(wǎng)格狀陰影胸膜改變 增厚，胸膜斑，局限性增厚＞3mm，鈣化其他 ￡肺氣腫 ￡合并肺癌 ￡合并胸膜間皮瘤 ：