第24章原發(fā)性肝癌與膽道系統(tǒng)腫瘤正式

1、1第二十四章原發(fā)性肝癌與膽道系統(tǒng)腫瘤第一節(jié)原發(fā)性肝癌一、概況（一）流行病學(xué)原發(fā)性肝癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為肝癌）是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。根據(jù)1999年上海市腫瘤流行病學(xué)調(diào)查，肝癌的發(fā)病率在男性40.010萬(wàn)，在女性為14.810萬(wàn)，分別列惡性腫瘤發(fā)病率第3位和第5位。據(jù)1998年統(tǒng)計(jì)全球肝癌死亡率為10.310萬(wàn)在全球男性中占第7位女性中占第9位。在我國(guó)，根據(jù)1997年報(bào)道27個(gè)省、市、自治區(qū)19901992年抽樣地區(qū)分析，肝癌死亡率為20.3

2、710萬(wàn)（男性29.0110萬(wàn)，女性11.2110萬(wàn)），占惡性腫瘤死亡率的第2位，在男性中僅次于胃癌，在女性則次于胃癌和食管癌居第3位。（二）病因目前肝癌的病因尚未最后闡明，且不同國(guó)家和地區(qū)其病因因素也不盡相同。我國(guó)肝癌的主要病因因素為病毒性肝炎、黃曲霉毒素和飲水污染。1、病毒性肝炎肝炎病毒與肝癌的關(guān)系日益受到重視。與肝癌有關(guān)的肝炎病毒主要為乙型和丙型肝炎病毒（HBV、HCV）。（1）HBV與肝癌的關(guān)系①流行病學(xué)研究自1960年代發(fā)現(xiàn)乙

3、型肝炎表面抗原（HbsAg）以來(lái)，HBV與肝癌的密切關(guān)系就被人們所認(rèn)識(shí)。我國(guó)江蘇省啟東地區(qū)的資料表明，HBsAg（＋）病人中發(fā)生肝癌的相對(duì)危險(xiǎn)性是HBsAg陰性病人的202倍。上海崇明地區(qū)也觀察到在HBsAg（＋）攜帶者中肝癌的發(fā)生率高達(dá)699.010萬(wàn)，而非攜帶者中則為86.910萬(wàn)。血清學(xué)檢測(cè)表明，肝癌病人具有強(qiáng)烈的HBV感染背景。我國(guó)肝癌患者中HBV標(biāo)記陽(yáng)性率高達(dá)90%。啟東肝癌病人中97％具有HBV感染的血清學(xué)依據(jù)，其中HBsA

4、g陽(yáng)性率為80％，抗HBc陽(yáng)性率為87％。②病理學(xué)和分子生物學(xué)研究肝癌組織和癌周肝組織的免疫組化檢測(cè)可顯示HBsAg和HBcAg染色。應(yīng)用電子顯微鏡可觀察到肝癌及癌周組織超微結(jié)構(gòu)中存在HBV樣顆粒，其直徑為22－24nm或40－60nm。在肝癌切除的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)宿主肝細(xì)胞DNA中有整合的HBVDNA，在肝癌細(xì)胞中也發(fā)現(xiàn)有整合的HBVDNA存在，它可激活肝細(xì)胞基因組DNA中的原癌基因。最近發(fā)現(xiàn)HBV的X基因與肝癌癌變有關(guān)。HBVX轉(zhuǎn)基因鼠的

5、肝癌發(fā)生率高達(dá)86%。HBV3發(fā)生肝癌或癌前病變，其口服毒性比奶油黃高1000倍。用AFB1喂飼樹(shù)鼩可引起肝癌。其急性毒性表現(xiàn)為肝臟壞死、出血、腎炎和肺出血，慢性中毒包括細(xì)胞破壞、致癌、致畸和致突變作用，非致死劑量引起膽管上皮細(xì)胞增生和肝細(xì)胞壞死。研究表明，AFB1與HBV對(duì)肝癌的發(fā)生有協(xié)同作用。目前已有足夠的資料提示AFB1是人類(lèi)的致癌劑。我國(guó)肝癌高發(fā)區(qū)的研究表明，由于南方的氣候條件，黃曲霉毒素污染較為普遍，高污染區(qū)肝癌的死亡率顯著增

6、高。3、飲水污染流行病學(xué)調(diào)查表明，肝癌高發(fā)區(qū)居民大多飲用溝塘水，飲用污染嚴(yán)重的溝塘水或宅溝水者死于肝癌明顯增多。改用深井水后肝癌死亡者減少。溝塘水的檢測(cè)證實(shí)其含有較多的致突變、癌變、促癌物。近年研究發(fā)現(xiàn)，溝塘水或宅溝水中的淡水藻毒素是強(qiáng)促癌因素，最常見(jiàn)的為藍(lán)綠藻毒素，其中微囊藻毒素和節(jié)球藻毒素與人類(lèi)關(guān)系最為密切。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，微囊藻毒素在二乙基亞硝胺（DEN）的啟始作用后具有強(qiáng)烈的促肝癌作用，且與AFB1具有協(xié)同作用，而節(jié)球藻毒素則無(wú)需

7、DEN的啟始作用亦能促癌。4、其他因素肝癌的發(fā)生在高發(fā)區(qū)具有明顯的家族聚集性，提示除了乙型肝炎的家族傳播因素外，遺傳易感性可能密切相關(guān)。我國(guó)北方地區(qū)和歐美的研究提示飲酒可能與肝癌有關(guān)。乙醇可損害肝臟，并可能增強(qiáng)其他致癌物的致癌作用。（三）臨床分期1、國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的TNM分期1987年UICC根據(jù)原發(fā)腫瘤（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的情況，提出肝癌的TNM分期，1997年作了一些修改（表241）。表241UICC肝

8、癌的分期（1997）T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≤2cm，無(wú)血管浸潤(rùn)。T2單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≤2cm，伴血管浸潤(rùn)；或單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑＞2cm，無(wú)血管浸潤(rùn)；或局限一葉的多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≤2cm，無(wú)血管浸潤(rùn)。T3單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≥2cm，伴血管浸潤(rùn)；或局限一葉的多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑≤2cm，伴血管浸潤(rùn)；或局限一葉的多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，最大直徑＞2cm，伴或無(wú)血管浸潤(rùn)。T4超過(guò)一葉的多發(fā)腫瘤；或腫瘤侵犯門(mén)靜