兒童腸道疾病的臨床圖-клиническая картина инвагинации кишечника у детей

1、47ХИРУРГИЧЕСКИЕАСПЕКТЫПЕДИАТРИИИнвагинациякишечника(ИК)являетсянаибо?леечастойформойприобретеннойкишечнойнепро?ходимостивдетскомвозрастесоставляя70—80%отвсехеевидов.Однакоактуальностьпроблемыинвагинациизаключаетсянестоль

2、ковчастотезабо?леванияскольковнесовершенствеметодовсвоевре?меннойеедиагностикииобщепринятыхметодовлечения.Свидетельствомтомуявляетсячастотадиагнос?тическихошибокприИКкотораядонастоящеговремениостаетсявысокойинеимееттенде

3、нциикснижению.Многочисленныеисследованияпоказа?личтоошибкивдиагностикеИКчастовстречаютсяуврачейпервичногозвенасоставляяот34%до888%чтоопределяетпозднеепоступлениебольныхвхирургическиестационарыибезусловноухудша?етрезульта

4、тылечения[1].ВысокаячастотаошибокубеждаетвтомчтодиагностикаИКнадогоспиталь?номэтапенуждаетсявулучшении.ПервымиктовстречаетсясбольнымисИКкакправилоявляютсяврачискоройинеотложнойпомощиучастковыепедиатрыанередкоидежур?ныевр

5、ачиинфекционныхисоматическихстацио?наров.Именнововремяпервичногоосмотраважнопоставитьправильныйдиагнозипринятьсоответст?вующеерешение.Приэтомнеобходимоособоотме?титьчтовпоследниедесятилетияпроисходятизме?нениеклинической

6、картиныитечениязаболеванияувеличениечислаповторныхинвагинаций[2].Цельисследования—выявитьособенностикли?ническойкартиныИКудетейвсовременныхусло?вияхчтопозволитулучшитьеедиагностикуисво?евременнуюгоспитализациюбольных.Нас

7、тоящаяработаосновананаопытедиагнос?тикиИКу406детейввозрастеот1месдо13летнаблюдавшихсявклиникехирургиидетскоговозра?стаНовокузнецкогоГИУВавпериодс1976по2004гг.Догодабыло198(488%)больныхистар?шеодногогода—208(512%).Мальчик

8、овсрединихбыло278(685%)девочек—128(315%).ТипичнымисимптомамиИКявляютсярезковозникшиеприступообразныеболивживотервота?БеляевМ.К.2005М.К.БеляевКЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНАИНВАГИНАЦИИКИШЕЧНИКАУДЕТЕЙКафедрадетскойхирургии(зав.доц.Ю.Д.

9、Прокопенко)ГОУДПОНовокузнецкогоГИУВаг.НовокузнецкРФзадержкастулаигазоввздутиеживотапальпиру?емаяопухольвбрюшнойполостипоявлениекровянистыхвыделенийвстуле.Однаковышепере?численныесимптомынаблюдаютсяприсформировав?шейсякли

10、ническойкартинезаболевания.Нокли?ническаякартинаИКменяетсявзависимостиотсроковотначалазаболевания.Именнопоэтомунаиболееважнымдлядиагностикиявляетсявыяв?лениетехизмененийкоторыепроисходятвклини?ческойкартинесучетомстадийн

11、остипатологи?ческогопроцессапосколькудлякаждойстадиисвойственныопределенныепатофизиологическиеизмененияворганизмеребенка.Взависимостиотсроковгоспитализациивсехбольныхмырасп?ределилипоклассификацииИ.Н.Осипова(1967)Таблица

12、РаспределениебольныхсИКпостадиямзаболеванияСтадиязаболеванияЧислобольных%IIстадия(от12до24ч)74182IIIстадия(от24до48часов)57141IVстадия(свыше48часов)3791Итого406100вмодификацииВ.В.Подкаменева(1982)на4ста?дии[3](см.таблицу

13、).ДляпервойстадииИКхарактерноостроевне?запноеначалонафонеполногоздоровьяу100%больныхсприступообразныхболейвживотедли?тельностькоторыхнаходиласьвпределах5—30мин.Поданнымрядаавторов[45]ИКвозникаетчащенафонесопутствующихили

14、предшествующихзабо?леванийвоспалительногохарактера.Собственныенаблюденияубеждаютнасвтомчтоинтеркуррент?ныезаболеваниянафонекоторыхвозниклаИКудетейнеявляютсяеечастойпричиной.ТолькоIстадия(до12ч)23858649агнозИКизкоторыхлиш

15、ь11детейбыливвозрас?тестаршеодногогода.Такоенеблагополучиевдиаг?ностикеИКработникамипервичногозвенаможнообъяснитьособенностямитечениязаболеванияуде?тейстаршегодаатакжедоминирующеммненииоредкостиданногозаболеваниявэтомвоз

16、расте.ИзучениеИКудетейстаршеговозрастапозво?лилорядуавторовустановитьчтоклиническаякартинаотличаетсяоттаковойудетейдоодногогода[910].Нашиисследованияподтверждаютдан?ныелитературы.ИКвэтойвозрастнойгруппепро?текаетболеемяг

17、коклиническаякартинасглаже?нанетбеспокойстварезковыраженныхсимптомовшокаикишечнойнепроходимости.Оченьважноот?метитьчтоболиудетейстаршеговозрастачащевсеголокализуютсявправойполовинеживота.Ви?зуальнокровивстулеинаперчаткеп

18、риректаль?номисследованиипочтинебываетноеслионапо?являетсятовболеепоздниесрокиизначительнореже(86%)чемудетейпервогогодажизни(374%).Всвоюочередьувеличениечисладетейстаршеговозраставнастоящеевремяидоброкаче?ственноетечение

19、ИКунихприводяткувеличениюдиагностическихошибок.Подтверждениемтомуявляетсяколичестводиагностическихошибокнадогоспитальномэтапекотороеудетейстаршеод?ногогодасоставило86%тогдакакудетейдогодаошибочныедиагнозыотмеченыв66%набл

20、юдений.Длясвоевременнойпостановкидиагнозаболь?шоезначениеимеетподробноевыяснениеанамне?стическихданных.Правильнаяинтерпретациякли?ническойкартинысаналитическимосмыслениемданныханамнезаслужатоснованиемдлярешениявопросаоха

21、рактерезаболеванияипозволяютвра?чуправильновыбратьтактику.Мысогласнысре?комендациямиС.Я.Долецкогоисоавт.[11]:преждевсегонеобходимовыяснитькакикогданачалосьзаболеваниепоследовательновыявитьдинамикуегоразвития.Именноострое

22、нафонеобщегобла?гополучияначалозаболеваниясприступообраз?ныхболейвживоте6характернодляИК.Роди?теликакправилочеткофиксируютвремявоз?никновенияприступовхарактерихтеченияаза?частуюивзаимосвязьсприемомпищи.Данномуфактумногие

23、хирургипридаютбольшоезначение[612].БолеетогоВ.В.Подкаменев[3]считаетчтодо75%случаеввозникновенияИКсвязаноспогрешностямивпитании.Однаконашиданныенеподтверждаютданныеэтихавторовпосколькутольков138%случаяхнамудалосьустанови

24、тьпрямуюсвязьначалазаболеваниясприемомилинарушениемвприемепищи.Ачислодетейстар?шеодногогодаукоторыхИКвозниклавсвязиспогрешностямиврежимеихарактерепитанияещеменьшеисоставилалишь48%.Собственныенаблюденияубеждаютнасвтомчтоо

25、тсутствиеяв?нойпричинывозникновенияИКубольшинстваболь?ныхявляетсякосвеннымподтверждениемфунк?циональноговозрастногохарактеразаболевания.Дальнейшеевыяснениеданныханамнезазабо?леванияпозволяетпрактическивсегдаотметитьвремя

26、появлениякровянистыхвыделенийизпря?мойкишки.Этотсимптомдляродителейявляет?сясамымгрознымзаставляющимобратитьсязамедицинскойпомощью.Мыакцентируемнаэтомвниманиеврачейпотомучтохарактеркровянистыхвыделенийвдинамикевдостаточн

27、ойстепенипомо?гаетвдиагностикетаккакнарушениякровообра?щениявинвагинатенапрямуюсвязанысостепеньюущемлениябрыжейкиистенкиинвагинирован?нойкишки.Первоначальнонарушаетсявенозныйоттокпоэтомудляначальныхстадийпатологичес?кого

28、процессахарактернопоявлениестуласосли?зьюокрашеннойкровьюнапоминающиймалино?воежеле.Вдальнейшемприпродолжающемсяартериальномкровотокенарастаетгипертензиявсосудахинвагинированнойкишкиикконцупер?выхсутоквозможнопоявлениеал

29、ойкровисосгуст?ками.Позднеекогдапроисходитзначительноеилиполноенарушениекровообращениевинвагинатеизкишечникавыделяетсякровьтемногоцветавбольшомколичествегнилостногозапахабезкаловыхмасснапоминающаямясныепомои[13].Однаконе

30、обходимоотметитьособочтосимп?томкишечногокровотеченияубольныхсИКвна?стоящеевремянаблюдаетсядовольноредко.Такпонашимданнымтолькоу93(228%)детейотме?чалосьвыделениекровисостуломприпоступле?ниичтовсвоюочередьподтверждаетблаг

31、оприят?ноетечениеИКудетейпосколькуотсутствуетвы?раженноенарушениекровообращенияущемленнойкишки.ДлядиагностикиИКклиническийанализкро?випомнениюмногихисследователейнепредстав?ляетсущественныхособенностейпосколькуонне?специ

32、фиченипоказываетчащевсеголишьобщиеизменения—лейкоцитозумеренныйсдвигвлеволейкоцитарнойформулыускорениеСОЭ[14].На?шинаблюдениятакжесвидетельствуютобобщихиз?мененияхванализахкрови.Такколичестволейко?цитовколебалосьот40до26

33、0?109лбезкакой?либозависимостиотстадиипатологическогопроцесса.Обращаетнасебявниманиепозднееобращениепациентовзамедицинскойпомощью.Только146больных(36%)обратилисьвпервые6чотначалазаболеваниячтокосвенноподтверждаетневыраже

34、н?ностьэлементовстрангуляциивклиническойкар?тинеИК.Обэтомжесвидетельствуетиоценкаобще?госостояниябольныхприпоступлениивклинику.Такприпоступлениивпервойстадиипринимающимхирургомтяжелоесостояниевыявленоу2%паци?ентоввтожеса

35、моевремявчетвертойстадииприсрокахзаболеванияболее48чотначалазаболева?нияоноотмечаласьтолькоу46%чтотакжесвиде?тельствуетомягкомдоброкачественномтеченииИКудетей.ОпределениеИКоблегчаетсяприналичииоснов?ныхсимптомовзаболеван