冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,概述 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，致心肌缺血、缺氧、壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。與冠脈功能性疾病一起統(tǒng)稱缺血性心臟病。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞。發(fā)病率高，危害極大。,,2006.12.01衛(wèi)生部心血管病防治研究中心發(fā)布了2005中國(guó)心血管病報(bào)告:目前全國(guó)有高血壓病患者1.6億人、血脂異常1.6億人、超重2億人、肥胖6000萬(wàn)人、糖尿病2000多萬(wàn)人、煙民3.5億

2、人、還有大量飲酒和缺乏體力活動(dòng)者，這無(wú)疑是心血管病的巨大“后備軍”。我國(guó)現(xiàn)患腦卒中700萬(wàn)人；每年新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人；現(xiàn)患心肌梗死200萬(wàn)人；現(xiàn)患心力衰竭400萬(wàn)人；現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病250萬(wàn)人。每年死于心腦血管病的人數(shù)達(dá)250萬(wàn)至300萬(wàn)人，其中心血管和腦血管病各占一半。每年用于心血管病的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)1301.17億元人民幣,其增長(zhǎng)的速度接近我國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)速度的2倍，將給人民和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,危險(xiǎn)因素,一、

3、高脂血癥二、高血壓三、吸煙四、糖尿病 等危癥五、肥胖六、年齡七、性別八、飲食九、遺傳因素及其他,危險(xiǎn)因素,1、高血脂癥增高 降低總膽固醇 高密度脂蛋白（HLDL）甘油三脂 載脂蛋白B（Apo B）低密度脂蛋白（LDL）極低密度脂蛋白（VLDL）載脂蛋白A（Apo A） 危險(xiǎn)因素增加,危險(xiǎn)因素,3、高血壓

4、 危險(xiǎn)因素較血壓正常者高4倍 4、吸煙 發(fā)病率和死亡率高2-6倍 5、糖尿病 危險(xiǎn)因素較無(wú)糖尿病者高2倍。 6、年齡和性別男性≥40歲，女性在絕經(jīng)期后，危險(xiǎn)因素增加。 7、遺傳因素有家族病史的直系親屬患冠心病的機(jī)會(huì)較無(wú)家族史的高5倍,發(fā)病機(jī)制,血管內(nèi)膜損傷學(xué)說(shuō)、脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、血小板聚集學(xué)說(shuō)危險(xiǎn)因素致早期血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，纖維結(jié)締組織增生；引起血管內(nèi)膜的局限性增厚、斑塊形成，以后斑塊在深部崩潰、軟化

5、，而形成粥樣物質(zhì)，管腔變窄，甚至閉塞。同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血小板被激活，釋放TXA2，PGI2減少，導(dǎo)致血小板聚集和血管痙攣，血管痙攣又加劇心肌缺血和內(nèi)皮損傷。,不穩(wěn)定心絞痛 心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴(yán)重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡,動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成是致命性疾病,不穩(wěn)定心絞痛 ACS心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴(yán)重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡,,,,分型,無(wú)癥狀型 無(wú)癥

6、狀，診斷應(yīng)特別慎重心絞痛型 包括慢性穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心肌梗塞型 ST段抬高型和ST段不抬高型心力衰竭和心律失常型 診斷應(yīng)慎重猝死型 原發(fā)性心臟驟停,急性冠脈綜合征(ACS),包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、非ST抬高型心梗（NSTEMI）及ST抬高型心梗（STEMI）。共同的機(jī)理為粥樣硬化斑塊破裂，凝血過(guò)程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反復(fù)形成。引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞。,粥樣斑

7、塊破裂,心絞痛,定義：是冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧所引起胸骨后或心前區(qū)發(fā)作性壓榨樣疼痛或悶壓不適為特點(diǎn)的臨床綜合征。其根本是心肌供氧與需氧之間的矛盾。該疾病為癥狀診斷學(xué),發(fā)病機(jī)理,心肌供血減少： 固定狹窄、痙攣、血栓形成（不全阻塞）。心肌耗氧增加： 心絞痛閾值：常用指標(biāo) 心率×收縮壓少見(jiàn)嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全、肥厚性心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、梅毒性冠狀動(dòng)脈炎所致。

8、,病理解剖和病理生理,至少一支冠脈主支狹窄75%以上（截面積）心絞痛發(fā)作前 心臟、肺順應(yīng)性降低心絞痛發(fā)作時(shí) 左室收縮、舒張功能降低 心肌電生理異常，心律失常。,臨床表現(xiàn),癥狀：發(fā)作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前區(qū)，范圍約手掌大， 放射至頸、肩、左臂尺、側(cè)咽、下頜等。 （二）性質(zhì)： 壓迫感、緊縮

9、感、燒灼感、悶痛等。,臨床表現(xiàn),（三）誘因： 體力活動(dòng)、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙等。（四）持續(xù)時(shí)間及緩解方式： 持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過(guò)15分鐘。 休息或含化硝酸甘油可迅速緩解（5分鐘內(nèi)完全緩解）體征 常無(wú)特殊，可有S4，S3奔馬律，雜音，BP增高。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（1）,X線：無(wú)異?；蛐呐K長(zhǎng)大、肺淤血心電圖：（一）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變及心律失常（二）發(fā)作時(shí)心電圖

10、ST段及T波缺血性改變,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（2）,（三）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)原理：增加心肌耗氧量誘發(fā)心肌缺血方法：活動(dòng)平板、踏車、二級(jí)梯、心房調(diào)搏等適應(yīng)癥禁忌癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)典型心絞痛或/及典型心肌缺血心電圖改變,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（3）,（四）動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）診斷價(jià)值有限。放射性核素：心肌顯像、負(fù)荷試驗(yàn)、心功能測(cè)定。假陽(yáng)性率較高。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（4）,冠狀動(dòng)脈造影：為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，管腔直徑狹窄70~75%以

11、上。左室造影了解舒縮功能。 適應(yīng)癥：（1）明確診斷 2）判定病情以指導(dǎo)治療（介入、手術(shù)）其他：血管內(nèi)超聲，血管內(nèi)窺鏡,診斷和鑒別診斷,癥狀、易患因素、心肌缺血證據(jù) 必要時(shí)冠脈造影。排除其他原因的心絞痛 如主動(dòng)脈瓣疾病、心肌病等。,心絞痛的分型診斷（1）,（一）勞累性心絞痛 是由于心肌的需氧量增加而誘發(fā)心絞痛發(fā)作，大多數(shù)經(jīng)休息或含化硝酸甘油可緩解。

12、 1、穩(wěn)定型 ：1~3月內(nèi)穩(wěn)定，即心絞痛閾值基本不變。 2、初發(fā)型：1月內(nèi)，臨床譜廣。 3、惡化型：3月內(nèi)進(jìn)行性加重，心絞痛閾值變小。,心絞痛的分型診斷（2）,（二）自發(fā)性心絞痛 心肌供氧量減少，冠脈血流儲(chǔ)備量減少致。疼痛時(shí)間長(zhǎng)，含化硝酸甘油不宜緩解。 1、臥位型 多半夜或凌晨發(fā)作，需坐起，均有勞力性心絞痛史。 2、變異型(Prinzmetal an

13、gina) 發(fā)作時(shí)ST段抬高 3、急性冠狀動(dòng)脈功能不全（中間綜合征） 疼痛發(fā)生在休息或睡眠時(shí)，持續(xù)達(dá)30分鐘以上，無(wú)心梗證據(jù)，為心梗的前奏。 4、梗死后心絞痛 心梗后一個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（三）混合性,不穩(wěn)定型心絞痛,易發(fā)生心肌梗死或猝死包括：（1）休息時(shí)心絞痛＞20分鐘（2）初發(fā)勞力性心絞痛（3）惡化勞力性心絞痛（4）梗死后心絞痛（2~4周內(nèi)）（5）Prinzmetal angina（變

14、異型心絞痛）,心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（CCS）,I 級(jí)：一般體力活動(dòng)下不出現(xiàn)心絞痛，例如行走或上樓。費(fèi)力、快速或長(zhǎng)時(shí)間用力才出現(xiàn)心絞痛。II級(jí)：在平地快速步行或快速上樓、登高或飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)或睡眠后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。通常速度平地步行兩街區(qū)（400米以下）或登上一層樓不引起心絞痛，日常體力活動(dòng)稍受限。III級(jí)：平地步行不到兩街區(qū)（100~400米）或上一層樓就出現(xiàn)心絞痛，“日常體力活動(dòng)明顯受限”。IV級(jí)： “

15、不能無(wú)癥狀地進(jìn)行任何體力活動(dòng)”，休息時(shí)即出現(xiàn)心絞痛，但持續(xù)時(shí)間<15min，若持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，即稱為不穩(wěn)定心絞痛，這意味著輕度體力活動(dòng)喪失。,心絞痛的鑒別診斷,（一）心臟神經(jīng)官能癥：有神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)，疼痛時(shí)間短暫或較長(zhǎng)，硝酸甘油無(wú)效。（二）急性心肌梗塞：疼痛30分鐘以上，心電圖及心肌酶特征性改變。（三）其他疾病的心絞痛：主動(dòng)脈瓣病變、肥厚性心肌病等。（四）肋間神經(jīng)痛和胸肋綜合癥（五）其他：消化道疾病、頸椎病、膈疝、帶狀皰疹、

16、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等,治 療原則,抗心肌缺血：（1）增加血供 （2）減少耗氧 預(yù)防并發(fā)癥：主要防猝死和心肌梗死 糾正各種冠心病危險(xiǎn)因素 阿司匹林等抗血小板聚集 肝素等抗凝劑 β-受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,抗心肌缺血治療（1）,一、發(fā)作時(shí) 休息、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)

17、痛、吸氧、 速效硝酸酯類藥（舌下含化或靜滴硝酸甘油） 二、緩解期 （一）硝酸酯類制劑：常規(guī)使用，常用藥物包括硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯。,抗心肌缺血治療（2）,（二）β-受體阻滯劑 顯著降低心肌耗氧量 常用藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。 注意事項(xiàng)：小劑量開(kāi)始，不能突然停藥 禁忌癥：心衰、哮喘、緩慢性心律失常,抗心肌缺血治療（3）,（三）鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張冠脈，增加血供，非

18、二氫吡啶類降低耗氧量常用藥：維拉帕米、地爾硫卓、波依定注意事項(xiàng)： 避免使用短效二氫吡啶類（硝苯地平）（四）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑 已趨于淘汰。雙嘧達(dá)莫、胺碘酮、嗎多明,抗心肌缺血治療（4）,（五）抗血小板治療 阿司匹林（六）去除或控制誘因 如感染、發(fā)熱、貧血、焦慮。（七）中醫(yī)中藥：活血化淤法、芳香溫通法（八）外科手術(shù)治療 冠狀動(dòng)脈搭手術(shù) （Coron

19、ary Artery Bypass Graft, CABG)（九）PTCA及其他介入治療（十） 其他：低右、高壓氧、體外反搏,,,,,,冠脈血運(yùn)重建,預(yù)防并發(fā)癥的措施,糾正各種危險(xiǎn)因素防治血栓的治療 常規(guī)應(yīng)用阿司匹林 其它抗血小板制劑（ADP抑制劑） 抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 保護(hù)內(nèi)皮功能β-受體阻滯劑 防猝死HMGCOA還原酶抑制劑（他汀類

20、） 調(diào)脂和調(diào)脂外作用,冠心病心絞痛常規(guī)藥物治療,阿司匹林硝酸酯β-受體阻滯劑 轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AECI） 血壓不高時(shí)從小劑量開(kāi)始。降脂藥（HMGCOA還原酶抑制劑）鈣拮抗劑（非二氫吡啶類，用β-阻滯劑基礎(chǔ)上加用長(zhǎng)效二氫吡啶類）,冠心病心絞痛治療要點(diǎn),A aspirin & anti-anginals & anticoagulation 阿司匹林 抗心絞痛 抗凝B β-

21、blocker & blood pressure β-阻滯劑 控制血壓C cholesterol & cigarettes 降膽固醇 戒煙D diet & diabetes 飲食治療 控制糖尿病E education & exercise 教育 運(yùn)動(dòng),不穩(wěn)定

22、型心絞痛（UA）的治療,密切監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)靜、止痛、去除誘因抗心肌缺血：硝酸鹽、β-阻滯劑、鈣拮抗劑抗血栓：阿司匹林、肝素、低分子量肝素、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（阿西單抗等）。介入（PCI）及手術(shù)治療（CABG）監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶的演變。,,急性心肌梗塞（AMI）,概述：冠狀動(dòng)脈 血流急劇減少或中斷導(dǎo)致心肌嚴(yán)重持久缺血，致心肌缺血性損傷和壞死。病因及發(fā)病機(jī)理：管腔嚴(yán)重狹窄，側(cè)枝循環(huán)未建立，以下情況使血供進(jìn)一步減少

23、達(dá)一小時(shí)以上。主要是斑塊破裂，血栓形成，致長(zhǎng)時(shí)間完全閉塞。,病因,（一）冠脈完全閉塞：血栓形成、斑快潰破、出血、持續(xù)痙攣。（二）心排血量驟降：休克、嚴(yán)重心律失常（三）心肌需氧量猛增,病 理,冠脈病變：粥樣硬化，斑塊破裂，血栓形成心肌病變：凝固性壞死，間質(zhì)充血水腫,心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁,左前降支：左室前壁、心尖部、二尖瓣前乳頭肌、前室間隔、下側(cè)壁左回旋支：左室高側(cè)壁、下壁、左房、房室結(jié)右冠狀動(dòng)脈：右室

24、壁、竇房結(jié)、房室結(jié)左室后壁（多數(shù)）、后室間隔左室下壁（多數(shù)）左主干：廣泛左室,病理生理,左心室收縮、舒張功能障礙心力衰竭Killip分級(jí)：I級(jí)無(wú)心衰 II級(jí)有左心衰，局限性肺水腫III級(jí)急性肺水腫 IV級(jí)心原性休克,臨床表現(xiàn),一、先兆癥狀 1、多數(shù)前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸部不適，勞力性心悸、氣短、煩躁、心絞痛。 2、心絞痛發(fā)作的性質(zhì)的改變，更頻、更

25、劇、更長(zhǎng)、更難。 3、伴隨癥狀：惡心、嘔吐、頭暈、心悸，血壓升高，心律失常，心功能不全。 4、心電圖較前有明顯改變,臨床表現(xiàn),二、癥 狀1、胸痛：與心絞痛比較，劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多半小時(shí)以上，硝酸甘油無(wú)效，無(wú)誘因等。2、全身癥狀：煩躁不安，面色蒼白，大汗，心動(dòng)過(guò)速，發(fā)熱在24-48小時(shí)后多見(jiàn)，持續(xù)一周。3、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐上腹痛?？伤萍备拱Y表現(xiàn)。4、心律失常：75-95%，室性多見(jiàn)，其次

26、為AVB（下壁多，3-5天內(nèi)消失，前壁時(shí)嚴(yán)重），可有房顫、房速。,臨床表現(xiàn),5、低血壓、休克：疼痛時(shí)低血壓常見(jiàn)，休克，20%。心原性休克死亡率高，80%-90%。心力衰竭：32-48%，急性左心衰，稱泵衰竭。,臨床表現(xiàn),三、體 征1、心臟體征：心率快，少數(shù)慢；S1減弱；S4奔馬律；心包摩擦音；心臟雜音（失調(diào)、斷裂、穿孔）；心界大；心律失常，以室性為主；突然出現(xiàn)心包填塞征和電-機(jī)械分離，為心臟破裂。2、血壓：幾乎所有人血壓降低；有

27、高血壓者，血壓正常時(shí)應(yīng)注意。3、其他：休克、心力衰竭的表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一、心電圖 （一）特征性改變 （二）演變過(guò)程 （三）定位和范圍,心電圖,特征性改變壞死性改變的病理性Q波 在原來(lái)QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來(lái)主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型損傷性改變 ST段弓背向上抬高缺血性改變 T波倒置或高直，“冠狀T”,心肌梗塞不同時(shí)期的演變,心肌梗塞定位診斷,下壁右室心梗,左主干閉塞,實(shí)驗(yàn)室及其他檢

28、查,二、心電向量圖三、放射性核素檢查 灌注缺損區(qū)四、超聲心動(dòng)圖,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（2）,六、血液檢查 白細(xì)胞 ，中性粒細(xì)胞 ，嗜酸 ，SR　 心肌酶顯著升高，動(dòng)態(tài)演變 血Troponin T, Troponin I, 血尿肌紅蛋白升高。,,,,,肌酸磷酸激酶（CK）和其同工酶（CK-MB）：于發(fā)病6小時(shí)升高，12～24小時(shí)達(dá)高峰，48～72小時(shí)消失。谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白（Tn

29、T-C）等也表現(xiàn)出類似的變化趨勢(shì)。,,,診斷,典型癥狀、典型心電圖表現(xiàn)及演變、心肌酶升高三項(xiàng)具備任何二項(xiàng)即可確診。疑診病例應(yīng)暫時(shí)按UA處理，定時(shí)復(fù)查ECG、心肌酶等。必要時(shí)盡早冠脈造影確診后應(yīng)分為 ST段抬高型心梗（STEMI） 無(wú)ST段抬高型心梗（NSTEMI）,診斷步驟,要求10分鐘內(nèi)完成： 1、采集病史和臨床檢查 2、描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并進(jìn)行分析、判斷

30、。 3、診斷和鑒別診斷 4、評(píng)估和處理 5、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,危險(xiǎn)評(píng)估,1、伴下列任何一項(xiàng)者，如高齡（70歲以上）、既往心梗史、心房纖顫、前壁心梗、心原性休克、急性肺水腫、或持續(xù)低血壓為高危病人。2、病死率隨心電圖ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增加。3、血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)，可助判斷預(yù)后。,鑒別診斷,不穩(wěn)定性心絞痛 ： 圖、標(biāo)記物急性心包炎：ST段弓被背向下急性肺動(dòng)脈栓塞：呼吸

31、困難重，肺核素急腹癥主動(dòng)脈夾層分離：撕裂樣痛，MRI，超聲。,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣返流50%，多見(jiàn)于下壁心梗心臟破裂：心包填塞、室缺、少見(jiàn)心室膨脹瘤：又稱室壁瘤5-20%心梗后綜合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落,治 療,原則：保護(hù)和維持心功，挽救瀕死心肌，縮小梗塞及缺血范圍，防治心律失常、心衰及各種并發(fā)癥，防猝死。,ST段抬高或伴左束支阻滯AMI的治療,監(jiān)護(hù)和一般治

32、療,休息吸氧監(jiān)測(cè)護(hù)理,鎮(zhèn)靜止痛,(1)止痛藥 首選嗎啡，4～8mg iv，5～15分鐘后重復(fù)2～8mg，直至疼痛消失；在低血壓和心動(dòng)過(guò)緩時(shí)可同時(shí)靜脈注射阿托品0.5~1.5mg。(2)硝酸酯類 舌下含服硝酸甘油0.6~1.8mg或靜脈點(diǎn)滴10至20ug/min·kg，如果初始劑量耐受，而且病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)一步給予硝酸酯。下壁、右室梗死或明顯低血壓的病人，并心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，不宜舌下含服硝酸甘油。,鎮(zhèn)靜止痛,(3)β-受

33、體阻滯劑 美托洛爾50～100 mg 2/日。急性心肌梗死早期使用? -受體阻滯劑除能限制梗塞面積外，還能緩解疼痛及減少鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用。,改善心肌缺血，保護(hù)心肌,(1)?-受體阻滯劑 應(yīng)用原則：盡早應(yīng)用，從最小劑量開(kāi)始，逐漸遞增至最大耐受量；長(zhǎng)期維持。阿替洛爾5～10mg，緩慢靜注，繼以口服12.5~2.5mg 2/日；美托洛爾5mg靜注，每2～3分鐘1次，總量達(dá)15mg，繼以口服，12.5～50mg2/日。 ?-受體

34、阻滯劑治療能降低AMI病人的總死亡率、心性猝死率、再梗塞率和提高長(zhǎng)期生存率。,改善心肌缺血，保護(hù)心肌,(2)硝酸酯 硝酸甘油舌下含服0.6mg，續(xù)以靜脈滴注，開(kāi)始5～10ug/分鐘，每5～10分鐘增加5～10ug/分鐘，直至癥狀控制，收縮壓不應(yīng)低于90mmHg。靜滴3～5天后可改用0.6 mg 2/日，或消心痛5～10 mg 2/日。 硝酸酯類對(duì)縮小心肌梗塞面積、預(yù)防心梗后心室重塑以及降低與心梗相的并發(fā)癥和死亡率具有

35、潛在臨床意義。當(dāng)AMI早期有明顯竇緩或竇速、低血壓或血容量不足時(shí)禁用。,改善心肌缺血，保護(hù)心肌,(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 宜從小劑量開(kāi)始，并在24～48h內(nèi)逐漸增加達(dá)到足量。如洛汀新2.5 mg 2/日，逐漸增加到10mg 1/日。ACEI在心室重構(gòu)、改善血流動(dòng)力學(xué)及減少充血性心力衰竭等方面，均有較好的作用。,抗血栓和抗血小板治療,(1)抗血栓治療 肝素 7.500I是每12h皮下注射，或70U/kg靜注后15u/(kg

36、.h)靜滴維持，至少連續(xù)滴注48h；低分子肝素5000U每12h皮下注射，5-7天。(2)抗血小板治療①阿斯匹林 AMI患者應(yīng)嚼服阿斯匹林150～300mg/d，3天后50-150mg/d，長(zhǎng)期口服。②氯吡格雷300~600mg立即口服，以后口服75mg 1/日。,再灌注治療,挽救瀕死的心肌，控制梗死后心肌的重塑，降低死亡率。方法 1、介入治療(PCI) 2、溶栓治療 3、冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG

37、）,溶栓治療,溶栓：應(yīng)用纖溶酶激活劑原理：纖溶酶原 纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通 方法：靜脈內(nèi)、冠脈內(nèi)給藥，鏈激酶、尿激酶、TPA，APSAC[=anisoylated plasminogen streptokinase activat complex]茴香酰纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物、SCUPA[=single chain urokinasetype plasminogen activator]單鏈尿

38、激酶型纖溶酶原激活劑,,,,溶栓治療,適應(yīng)證1、持續(xù)胸痛?30分鐘，含服硝酸甘油不能使癥狀緩解；2、心電圖至少2個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)有ST抬高（胸導(dǎo)聯(lián)? 0.2mv，肢體導(dǎo)聯(lián)? 0.1mv）或AMI病史伴L(zhǎng)BBB 。3、距癥狀發(fā)作的時(shí)間 ? 12小時(shí)： ?6小時(shí)最有益； 6- 12小時(shí)仍有重要的益處； 12-24小時(shí)：益處減少，但經(jīng)選擇的病人仍可能有用（持續(xù)性胸痛，廣泛ST抬高）。4、年齡? 75歲， ?75歲須慎重考慮。5、高血壓者

39、須將血壓降至150/90mmHg以下再考慮。要求：Door to Needle < 30分鐘,溶栓治療,禁忌癥 1、既往任何時(shí)候有腦出血史，1年內(nèi)有腦卒中。 2、顱內(nèi)腫瘤 3、2-4周內(nèi)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血 4、血壓大與180/110mmHg 5、服抗凝藥，有出血傾向者 6、可疑主動(dòng)脈夾層 7、2-4周創(chuàng)傷史或較長(zhǎng)心肺復(fù)蘇史，3周內(nèi)大手術(shù)史， 8、5天-2年內(nèi)用鏈激酶；大血管（2周）

40、穿刺； 9、妊娠 10、活動(dòng)性潰瘍,溶栓治療,冠狀動(dòng)脈再通的指征,直接指標(biāo) 靜脈溶栓開(kāi)始后90分鐘作冠狀動(dòng)脈造影達(dá)到TIMI III級(jí)者表明梗塞血管再通。冠狀動(dòng)脈造影作為靜脈溶栓后臨床常規(guī)檢查，以便及時(shí)補(bǔ)救未通的冠脈,溶栓治療,冠狀動(dòng)脈再通的指征 間接指標(biāo)①給藥后2小時(shí)內(nèi)或任何一個(gè)30分鐘間期前后比較，抬高最顯著的ST段回降?50％；②胸痛迅速而顯著地減輕或消失；③出現(xiàn)再灌注心律失常；④血清CK－MB酶峰

41、提前至發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)，或CK峰值在16小時(shí)以內(nèi)。 具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者考慮再通，單獨(dú)具備??兩項(xiàng)不能判為再通。,再灌注治療,二、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架植入術(shù)（PTCA+Stent=PCI）三、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG） 主要適應(yīng)于：?PTCA失敗并有持續(xù)的心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；?冠狀動(dòng)脈造影示高危病變，如左主干病變或多支病變；?有心肌梗塞并發(fā)癥如室間隔破裂或乳頭肌功能不全引起嚴(yán)重的二尖瓣反流。AMI病人行急

42、診CABG是一種保護(hù)受損心肌的搶救治療措施。,并發(fā)癥的治療,心律失常心原性休克心力衰竭,抗心律失常,室早、室速：利多卡因室顫：除顫緩慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治療。避免使用異丙腎?？焖傩允疑闲孕穆墒С＃核幬铮ńK止發(fā)作、控制心室率）、同步電復(fù)律,控制休克,補(bǔ)充血容量升壓藥血管擴(kuò)張劑其他：糾正酸中毒，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏及時(shí)再灌注治療,治療心力衰竭,強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃，右室梗塞慎用利尿劑,

43、其他,1、康復(fù)治療 2、其它并發(fā)癥的處理 3、右室梗塞的治療：補(bǔ)液、強(qiáng)心，禁用 ACEI、 β-阻滯劑等降血壓的藥物。,急性心梗的常規(guī)治療,監(jiān)護(hù),休息,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛。阿司匹林ST段抬高型盡早行靜脈溶栓治療肝素或低分子量肝素抗凝β-受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）他汀類降脂藥硝酸鹽防治各種并發(fā)癥,心梗后的ABC治療方案,A. Aspirin 及 ACEIB. β-blocker ： β-阻滯