[預(yù)防醫(yī)學(xué)]最新病歷書寫規(guī)范后段_第1頁(yè)
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1、1第七章第七章新版住院病案首頁(yè)填寫要求及說明新版住院病案首頁(yè)填寫要求及說明一、病案首頁(yè)基本要求1病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,要求填寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3病案首頁(yè)可分為三個(gè)部分,第一部分是患者的基本情況,由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入;第二部分是醫(yī)療情況部分,由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫;第三部分為住院費(fèi)用等,由財(cái)務(wù)部門填寫,已實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理能提供住院費(fèi)用清單的,住院費(fèi)用可以不填。

2、4.新版病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目,未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的,仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))執(zhí)行。5.簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。6.凡欄目中有“□”者,應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的,填寫“”。如:聯(lián)系人沒NMKJ急性下壁心肌梗死主要診斷選擇:急性下壁心肌梗死例3:老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇

3、:老年性慢性支氣管炎急性感染例4:老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇:肺心病例5:39周妊娠分娩G1P1臍帶繞頸主要診斷選擇:臍帶繞頸③對(duì)已治和未治療的疾病,選擇已治疾病為主要診斷。例:急性胃腸炎(已治)高血壓性心臟?。ㄎ粗危┲饕\斷選擇:急性胃腸炎④患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院,治療結(jié)束時(shí)仍未能確診,癥狀、體征或異常檢查結(jié)果可以作3(二十)門(急)診診斷:指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門

4、(急)診診斷。(二十一)出院診斷:指患者出院時(shí),臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷:指患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大,花費(fèi)醫(yī)療資源最多,住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(診斷)外的其他診斷,包括并發(fā)癥和合并癥。(二十二)入院病情:指對(duì)患

5、者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較,按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有,分為:1.有;2.臨床未確定;3.情況不明;4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況,在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有:對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定:對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定,或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如:患者

6、因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”入院治療,因缺少病理結(jié)果,腫物性質(zhì)未確定,出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明:對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期,故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無(wú):在住院期間新發(fā)生的,入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。(二十三)損傷、中毒的外部原因

7、:指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì),如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。(二十四)病理診斷:指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷,包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào):填寫病理標(biāo)本編號(hào)。(二十五)藥物過敏:指患者在本次住院治療以及既往就診過程中,明確的藥物過敏史,并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物,如:青霉素。(二十六)死亡患者尸檢:指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn),以明確死亡原因

8、。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“”。(二十七)血型:指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確,或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳;6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料,本次住院也未進(jìn)行血型檢查,則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。(二十八)簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

9、的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中,病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽,其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名,如有特殊情況,可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護(hù)士:指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室,負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員:指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師:指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士:指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期:由質(zhì)控醫(yī)師填寫。(二十九)手術(shù)及操作編碼:目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD9C

10、M3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。(三十)手術(shù)級(jí)別:指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào))要求,建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,手術(shù)分為四級(jí),填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字:1.一級(jí)手術(shù)(代碼為1):指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);2.二級(jí)手術(shù)(代碼為2):指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);3.三級(jí)手術(shù)(代碼為3):指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程

11、較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);4.四級(jí)手術(shù)(代碼為4):指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。(三十一)手術(shù)及操作名稱:指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作,如介入操作)名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。(三十二)切口愈合等級(jí),按以下要求填寫:切口分組切口等級(jí)愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù),但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ甲無(wú)菌切口切口愈合良好Ⅰ乙無(wú)菌切口切口愈合欠佳Ⅰ丙無(wú)菌切口切口化膿Ⅰ類切口Ⅰ其他無(wú)菌切口出院時(shí)切口愈合情

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