56種臨床路徑流程及表單

1、胎膜早破行陰道分娩臨床路徑胎膜早破行陰道分娩臨床路徑（2009年版）一、胎膜早破行陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胎膜早破（足月）行陰道分娩（ICD10：O42伴Z37）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）1.主訴有陰道流液。2.陰道窺器檢查見羊水自宮頸口流出。3.石蕊試紙測(cè)pH值7。4.顯微鏡下陰道液干燥涂片見羊齒狀結(jié)晶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床

2、診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）1.觀察臨產(chǎn)征象。2.引產(chǎn)。3.剖宮產(chǎn)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日45天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：O42伴Z37胎膜早破（足月）疾病編碼。2.無(wú)陰道分娩禁忌癥。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；3二、胎膜早破行陰道分

3、娩臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為第一診斷為胎膜早破（足月）（ICD10：O42伴Z37）擬1224小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：45天時(shí)間住院第12天住院第34天（產(chǎn)后第12天）產(chǎn)后第3天（出院日）主要診療工作□詢問(wèn)病史、查體、完成初步診斷□完善檢查□完成病歷書寫□上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估□向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□觀察臨產(chǎn)征兆及產(chǎn)程進(jìn)展□胎兒監(jiān)

4、護(hù)□破膜1224小時(shí)未臨產(chǎn)者引產(chǎn)□入院時(shí)破膜超過(guò)24小時(shí)未臨產(chǎn)者立即引產(chǎn)□接生□醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會(huì)陰等改變），確定有無(wú)感染□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□醫(yī)師查房，確定子宮復(fù)舊及會(huì)陰切口、哺乳等情況□完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及出院記錄□開出院醫(yī)囑□通知產(chǎn)婦及家屬，交待出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理□胎膜早破護(hù)理常規(guī)□一～二級(jí)護(hù)理□普食□抗生素

5、治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能□血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）□心電圖、B超、肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（必要時(shí)）□胎心監(jiān)護(hù)長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□陰道分娩后常規(guī)護(hù)理□普食□觀察宮底及陰道出血情況□會(huì)陰清潔2次日□乳房護(hù)理□抗生素治療（必要時(shí)）□促子宮收縮藥物（必要時(shí)）出院醫(yī)囑出院醫(yī)囑:□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□會(huì)陰部清潔并備皮□陰道分娩心理護(hù)理□測(cè)體溫、脈搏4次日□會(huì)陰清潔2次日□會(huì)陰切口護(hù)理□觀