徒手置入鼻腸管術(shù)

1、EEN的重要性及徒手鼻腸管放置方法,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院ICU 羅霞娟,主要內(nèi)容,EEN益處及喂養(yǎng)原則發(fā)生FI的觀察與處理空腸管在危重患者喂養(yǎng)中的應(yīng)用置管的方法及要點置管后的維護及護理,EEN（早期腸內(nèi)營養(yǎng)）概述,2017EISCM（歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會）指南將定義為患者住院后48h內(nèi)啟動的腸內(nèi)營養(yǎng) 五個指南推薦EEN 加拿大指南 ACCEPT指南（加拿大） 澳大利亞及新西蘭指南 歐洲（ESPEN）指南

2、 美國（ASPEN and SCCM）指南24-48h內(nèi)早期腸內(nèi)營養(yǎng),,,腸內(nèi)營養(yǎng)的益處,腸內(nèi)營養(yǎng)：是經(jīng)胃腸道，提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式優(yōu)點利于維持人體的正常生理，防止倡導(dǎo)粘膜萎縮保護腸粘膜屏障，減少細菌的易位維持腸道功能及結(jié)構(gòu)的完整性建議成年重癥患者使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是早期腸外營養(yǎng)和延遲腸內(nèi)營養(yǎng)《ESICM-EEN指南》,,支持EEN臨床證據(jù),1.降低死亡率 2、降

3、低機械通氣時間,EN啟動（SCCM＆ASPEN）,不能自主進食、血流動力學(xué)穩(wěn)定，腸內(nèi)營養(yǎng)無禁忌，24-48h內(nèi)開始啟動ENEN起始速度為（10-20ml/h），監(jiān)測腹部/胃腸道癥狀，不耐受或新發(fā)癥狀者不應(yīng)增加EN，如疼痛、腹脹或腹內(nèi)壓增高一旦癥狀緩解并且無新發(fā)癥狀，應(yīng)緩慢增加EN 存在休克的患者或者使用大劑量升壓藥物時暫停EN，病情穩(wěn)定正在撤退血管活性藥劑量的可以再次啟動EN上消化道出血、胃液500ml/6h、腸缺血、腸梗阻，

4、 建議DEN,不耐受綜合征（FI）,FI觀察EN喂養(yǎng)量：每日熱量攝取250ml;24hGRV>1000ml消化道癥狀：嘔吐/反流、腹瀉、腹脹、腸梗阻等,如何提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受？,1、避免不恰當終止EN：胃潴留<500ml，無其他不耐受表現(xiàn)（B級診療前后，盡量縮短禁食時間禁食可能會加重腸麻痹,,如何提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受？,2、采取循序漸進喂養(yǎng)方案：濃度：不宜過高（開始可以用水）速度：不宜過快（10-20ml/

5、h）溫度：不宜過高（37-40℃）量：不宜過大（起始200-400ml/d）,,如何提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受？,3、采取低誤吸風險措施：床頭抬高30-45°（C級）持續(xù)輸注EN（D級）避免使用損害胃動力藥物（C級）使用促進胃動力藥物（胃復(fù)安及紅霉素）,,如何提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受？,4、優(yōu)化輸注技術(shù)：GRV>1000ml/d危重病人喂養(yǎng)不耐受 推薦幽門后喂養(yǎng)（C級）高誤吸風險,,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表

6、,1．(??0?分-???6?分)繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)?2．(??7?分-??12?分)繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)減慢速度?3．(??≥13???分)停止腸內(nèi)營養(yǎng)?4．一票否決腸內(nèi)營養(yǎng):任意兩項得分≥8分,腸內(nèi)營養(yǎng)的通路,鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口：PEJ 有創(chuàng)、長期手術(shù)放置胃造瘺、空腸造瘺幽門后置管（鼻腸管）持續(xù)胃潴留，建議使用幽門后喂養(yǎng)及促胃動力劑《ESICM—EEN2016》歐洲危重監(jiān)護學(xué)會危重癥患者早期腸內(nèi)

7、營養(yǎng)指南,,幽門后置管方法,幽門后置管適應(yīng)癥及禁忌癥,導(dǎo)管型號,,置管深度,1、正常成人：胃部：45-55cm,幽門：65-75cm,十二指腸：85-100cm，空腸：>100cm2、一般重癥患者：十二指腸水平部以上，105-120cm3、胰腺炎、嘔吐、易反流患者：空腸：110-120cm4、非特殊需要患者置管不宜過深(130cm以上)，易引起堵管、腹瀉、增加置管難度,床邊（盲插）置管流程,,步驟一：評估患者,解釋插管前禁

8、食4h缺乏胃動力：胃復(fù)安：10mg，置管前10-15min肌注或靜注乳糖酸紅霉素：250mg靜脈滴注12小時未達到位置，重復(fù)應(yīng)用陳純波：中國實用內(nèi)科雜志、2009/29（Ⅰ）:39-41,步驟二：物品準備,胃腸營養(yǎng)管、手套、聽診器20ml、5ml注射器、治療碗治療巾、紗布PH試紙、膠布浸泡腸管（水活性潤滑劑附著在尖端和管腔）,步驟三：測量管道長度及臥位,半臥位或仰臥頭高30°耳垂到鼻尖再到胸骨劍突的距離

9、為第一標記以此為起點再50cm處為第二標記,步驟四：留置腸管至胃內(nèi),鼻腸管緩慢插入至第一標記（胃內(nèi)）推送至第一標記，勿過深，防止管頭折返。,步驟五：右側(cè)臥位,給予患者右側(cè)臥位（45°）右側(cè)臥位45°角，使腸管靠重力下垂,步驟六：注入空氣,胃內(nèi)注入氣體10ml/kg，注氣因人而異，最多不應(yīng)超過500ml胃充盈使幽門打開，上浮氣體進一步調(diào)整導(dǎo)管位置,步驟七：置入腸內(nèi),松開導(dǎo)絲，食指頂住輕輕頂住導(dǎo)絲沿胃小

10、彎逐漸步向幽門，緩慢置入腸管隨吸氣動作緩慢送管，旋轉(zhuǎn)置入，每次進1-2cm,步驟八：,聽診法：聽氣過水聲最強音 吸引術(shù)：測消化液PH值真空試驗：回抽量<10ml 導(dǎo)絲回抽試驗：感導(dǎo)管回彈阻力，判斷是否盤曲,上腹中部 —胃

11、 右上腹- 幽門、十二指腸 左下腹——十二指腸遠段或空腸上段,顏色：金黃色，PH>7在腸腔,以上方法均不可作為單一判斷標準，應(yīng)多種方法聯(lián)合應(yīng)用，減低誤判率,,步驟九：固定,鼻部采用蝶翼法管路采用高舉平臺法固定于下頜角上方，避免管路壓迫皮

12、膚管路貼標簽注明導(dǎo)管長度及置管日期,步驟十：腹部X線確定,腹部平片：金標準,管道護理,四度：高度、速度、濃度、溫度三沖洗：喂藥前后喂流質(zhì)前后定時Q4h脈沖式?jīng)_洗,預(yù)防堵管,輸注不同藥液/營養(yǎng)液前后均應(yīng)注意沖管可使用小容量注射器（5/10ml）呈脈沖式?jīng)_管，可有效沖洗管壁的營養(yǎng)液及藥液喂養(yǎng)完畢后用5%碳酸氫鈉10ml封管，喂養(yǎng)前用20ml溫水沖管即可,堵管處理,1、處理堵管的最佳時期為剛開始出現(xiàn)阻力的時候注入5%碳酸氫鈉