形房顫動節(jié)律控制與心室病控制20模0再辯論職反方

1、心房顫動節(jié)律控制與心室率控制2010再辯論（反方）,黃 鶴huanghe1977@hotmail.com,201007大連,第一個來比較心率控制與心律控制作為陣發(fā)性房顫患者基礎(chǔ)治療措施的前瞻性隨機試驗。本研究由德國 21 家醫(yī)學(xué)中心參與目的是比較心室率控制和節(jié)律控制對患者癥狀及生活質(zhì)量的影響。共入選 252 例患者隨機分為心室率控制組（ 125 例）和節(jié)律控制組（ 127 例），隨訪一年。心室率控制組以硫氮卓酮為一線藥物，節(jié)律控制組

2、以胺碘酮維持竇律。結(jié)果表明無論是癥狀或生活質(zhì)量在兩組中無差別，運動耐量在節(jié)律控制組好于心室率控制組，而節(jié)律控制組卻有更多的住院次數(shù)。最近的數(shù)據(jù)顯示對這兩種治療措施的癥狀反應(yīng)可能取決于是否同時合并充血性心衰。根據(jù)基礎(chǔ)治療措施進行進一步分層表明：在左室縮短分?jǐn)?shù)（ SF ）的最低四分位數(shù)和最高四分位數(shù)水平，心律控制組運動耐量增加更加明顯。相比之下，如果不考慮治療措施，生活質(zhì)量（ SF-36 分）明顯提高只出現(xiàn)在那些 SF 減小的患者,PIAF

3、 study,,為開放的隨機臨床試驗，由北美地區(qū)（美國及加拿大）共 213 家醫(yī)療中心共同參與。旨在對比對心房顫動治療的兩個策略——復(fù)律 / 維持竇性心律和保持心房顫動 / 減慢心室率，都同時用華法林抗凝，對預(yù)后終點的影響?？刂菩穆式M采用地高辛、 p 受體阻滯劑或鈣拮抗劑等藥物，控制心律組主要采用電復(fù)律和抗心律失常藥物治療來維持竇性心律，后者包括胺碘酮（ 39％ ），索他洛爾（ 33 ％），和普羅帕酮（ 10 ％）。治療主要終點為總死亡

4、率。聯(lián)合的次要終點包括死亡，致殘性腦卒中，嚴(yán)重出血或心臟驟停。入選患者的臨床特征：陣發(fā)或持續(xù)性心房顫動，同時具有 1 個或多個腦卒中或死亡的高危因素?；颊弑浑S機分別接受心室率控制或心律控制。 AFFIRM 的主要結(jié)果：共入組 4060 例患者，平均隨訪 3.5 年（ 2-6 年），平均年齡 69.7 ± 9.0 歲。兩組的基線臨床特征無明顯差別。在心律控制組的竇性心律比率高， 1 年、 3 年和 5 年時分別為 82.4％ 、

5、 73.3％ 和 62.6％ 。而在心室率控制組竇性心律的比率在 1 年、 3 年和 5 年分別為 42.9％ 、 38.5％ 和 34.6％，高于預(yù)期的情況，這可能由于兩組都有部分患者為陣發(fā)性心房顫動，陣發(fā)性心房顫動維持竇性心律的可能性大于持續(xù)性心房顫動，并?？勺孕谢謴?fù)竇性心律。兩組的華法林使用比率均高，心室率控制組 85-95％ ，心律控制組在 5 年時 70％ 。研究期間，心律控制和心室率控制組分別死亡 356 例和 306 例。

6、總存活率在 1 、 3 和 5 年，心律控制組為 96％ 、 87％ 和 76％ ，在心室率控制組為 96％ 、 89％ 和 79％，雖然在統(tǒng)計學(xué)上無明顯性差異，但在頭 1.5 年后，存活率出現(xiàn)有利于心室率控制組的趨勢（ P=0.08 ）。心律控制組死亡率高且有較強的增高趨勢（死亡人數(shù)分別為 353vs.302 ， p=0.06 ）既不能用不良心律失常事件，也不能用原發(fā)心臟事件解釋。聯(lián)合的次要終點兩組間無顯著差異（ P=0.33 ）。功

7、能狀態(tài)或生活質(zhì)量組間無差異，腦卒中發(fā)生率分別為 53 ％和 73 ％，仍以節(jié)律控制組有增高趨勢但二者間差異無顯著性。心律控制組需住院的情況明顯多于心室率控制組（ 80.1％ 比 73％ ， P<0.001 ）。在年齡≥ 65 歲的病人，無充血性心力衰竭史的病人和冠心病患者，心律控制組的死亡多于心室率控制組,AFFIRM trial,,,,,,,,為一項比較持續(xù)性房顫心室率控制和電復(fù)律療效的隨機對照研究。該研究是在荷蘭進行的多中心臨

8、床試驗，前后共入選 522 例持續(xù)性房顫患者隨機分為上述兩組，電復(fù)律組以抗心律失常藥維持竇律．平均隨訪 2.3 年，心室率控制組太多數(shù)患者為房顫心律，在節(jié)律控制組半數(shù)保持竇性心律。研究結(jié)果顯示主要終點事件（死亡及嚴(yán)重心血管事件）發(fā)生在心室率控制組（ 256 例）為 17.2 ％，節(jié)律控制組（ 266 例）為 22.6 ％；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。心血管死亡率心室率控制組 7.0 ％，節(jié)律控制組 6.7 ％；心衰事件心室率控制組 35 ％

9、，節(jié)律控制組 45％ ；出血并發(fā)癥心室率控制組 4.7 ％，節(jié)律控制組 3.49％ 。而在高血壓合并房顫行復(fù)律患者其總死亡率、血栓栓塞及其它并發(fā)癥明顯高于心室率控制組（ 13％ vs.19 ％）,RACE 研究,,,,,這是一個多中心前瞻性隨機研究，由意大利 10 個醫(yī)學(xué)中心參加，共入選 137 例房顫患者，在行房室交界區(qū)阻斷加起搏治療術(shù) (AbLPM) 后隨機分成兩組：一組術(shù)后不用任何藥物(69 例)為心室率控制組，另一組使用胺碘酮、

10、心律平、索他洛爾等轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇律( 68 例)為節(jié)律控制組，隨訪 12-24 (平均 16 土 4)個月。藥物組房顫的發(fā)生減少 57 ％ (21％ vs 37％, P=0.02) 。術(shù)后 12 個月后評價并比較生活質(zhì)量、心臟功能。結(jié)果顯示節(jié)律控制組有更多的心衰發(fā)作次數(shù)及住院次數(shù)。隨訪過程中 40 例患者發(fā)生了慢性房顫， 97 例保持竇律，但生活質(zhì)量、心臟功能等指標(biāo)均無差別 (P=0.05) 。該研究提示常規(guī)抗心律失常藥能降低 AbLPM

11、 術(shù)后及慢性房顫的發(fā)生率，但 AbLPM 術(shù)后心室率得到滿意控制后，即使發(fā)生房顫也與患者生活質(zhì)量、心臟功能狀態(tài)無關(guān),PAF Ⅱ試驗,,,,該研究為在德國進行的組多中心前瞻性隨機研究，入選對象為持續(xù)性房顫患者 200 例，隨機分為心率控制組和節(jié)律控制。一級終點事件為任何原因的死亡、腦血管事件、心肺復(fù)蘇及體循環(huán)栓塞。平均隨訪 19.6 /- 8.9 個月，其發(fā)生 19 例次終點事件，分別有 9 例次在節(jié)律控制組 (9/100; 5.54％/

12、year) ， 10 例次在心室率控制組 (10/100; 6.09％/year; p = 0.99) 。第二終點事件(暈厥、出血、心衰加重及生活質(zhì)量)兩組間無差別。唯一的差別是住院時間，節(jié)律控制組更長，原因是需反復(fù)轉(zhuǎn)律和應(yīng)用及調(diào)整抗心律失常藥,STAF 試驗,,,,,該研究入選 205 例陣發(fā)性房顫患者，平均年齡 60.8 /- 11.2 歲，隨機分為節(jié)律控制組（ 101 例）和心率控制組（ 104 例），平均隨訪 1.7 /- 0.

13、4 年。節(jié)律控制組的轉(zhuǎn)律并維持竇律所選藥物為地爾硫卓、普羅帕酮、索它洛爾、胺碘酮，對于有快速房顫發(fā)作拒絕藥物轉(zhuǎn)律病例，選用電轉(zhuǎn)律或消融房室結(jié)并植入起搏器的方法。實驗結(jié)束時，節(jié)律控制組 63.5％ 的病例仍舊維持竇律，主要終點事件，如死亡、血栓栓塞、嚴(yán)重的出血事件二組間無顯著性差異 (odds ratio, 1.98; p > 0.71) 。節(jié)律控制組的住院率明顯高于心率控制組 (12％ vs 74％, p < 0.001)

14、， NYHA 心功能分級二組均升高，僅在節(jié)律控制組運動耐量的水平提高 (5.2 /- 5.1 vs 7.6 /- 3.3 metabolic equivalents; p < 0.001) 且左室縮短分?jǐn)?shù)降低 (29 /- 7％ vs 31 /- 7％, p < 0.01),HOT CAFE 研究,,,,,,,一項截止于 2004 年 9 月的關(guān)于房顫轉(zhuǎn)律治療與控制心室率治療的薈萃分析研究顯示：薈萃分析 AFFIRM ， R

15、ACE ， STAF ， PIAF 以及 HOTCAFE 五項研究共 5239 例房顫病例，分析死亡和缺血性卒中的聯(lián)合終點、嚴(yán)重的出血事件、血栓栓塞的組間差異。隨訪時間為 1-3.5 年，心率控制組死亡和缺血性卒中聯(lián)合終點事件的發(fā)生率低于節(jié)律控制組 [OR 0.84 (0.73, 0.98), P=0.02] ，出血、血栓栓塞發(fā)生率無組間差異（ p=0.28,p=0.90 ）。上述指標(biāo)在五項各自獨立的研究中亦無顯著性差異 (p>0

16、.1),META ANALYSIS 研究,,,,,心率控制組死亡和缺血性卒中聯(lián)合終點事件的發(fā)生率低于節(jié)律控制組出血、血栓栓塞發(fā)生率無組間差異“捉襟見肘，相形見絀”,小 結(jié),2007年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)年會上,曾有專家反對過激應(yīng)用房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù),反對理由如下房顫發(fā)生機制仍不明確,因此,房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)具有一定的盲目性房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)式復(fù)雜,多數(shù)介入醫(yī)生難以保持較高的手術(shù)成功率老年患者接受房顫導(dǎo)管射頻消融治療的遠

17、期預(yù)后尚待進一步明確擴大心房消融損傷范圍的長期結(jié)果尚不能明確,如何對心房肌進行最小范圍的消融損傷以獲取最佳療效是未來房顫導(dǎo)管射頻消融策略研究的重要方向為預(yù)防腦梗死而進行房顫導(dǎo)管射頻消融治療是否可確實顯著降低腦梗死發(fā)生風(fēng)險尚待明確與導(dǎo)管消融室上性心動過速相比,房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高，且費用高昂,注：與3月相比，P<0.05,方法學(xué)——總成功率變化趨勢,(%),,經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫具有較高遠期成功率,*,*,*

18、,*,參與單位— 32家 入選病例—1275例,黃從新 等，RFCA消融治療房顫多中心臨床研究（AFCT）2010進展,Recurrence of atrial tachyarrhythmias,After the 1st procedure,After the last procedure (1.5±0.6),77.7% at 5 years,45.4% at 5 years,Medication during Foll

19、ow-up,COMPLICATIONS - World Wide Survey,Cappato et al. Circulation 2005; 111; 1100-1105, JACC 2009;53:1798,,,,方式復(fù)雜，曝光時間長并發(fā)癥嚴(yán)重仍無法長期維持SR“弄巧成拙，畫蛇添足 ”,小 結(jié),其他因素,房顫消融術(shù)后抗凝的爭議,AF消融成功后是否需要抗凝治療？抗凝治療持續(xù)多長時間？抗凝治療選擇何種藥物？抗凝強度如何確