我們能從jnc8指南借鑒什么

1、我們能從JNC8指南借鑒什么？,客觀公正解讀指南，正確指導(dǎo)臨床實(shí)踐,L.CN.GM.01.2019.1410,JNC8指南的制定背景深度解析JNC8指南精髓對(duì)JNC8的評(píng)價(jià)和借鑒,JNC8指南的制定背景,JNC系列指南曾對(duì)高血壓診療觀念產(chǎn)生重大影響,選擇DBP作為確診高血壓和治療建議的基礎(chǔ)，未將SBP列為降血壓的參照目在DBP（舒張壓）≥120mmHg時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行藥物治療，采用了以噻嗪類利尿劑為初始治療的階梯治療方案,維持了DBP

2、的主旋律，但對(duì)SBP的解釋改為“SBP的治療目標(biāo)尚未確立”高血壓分輕中重三層，僅依據(jù)DBP水平提出了老年ISH（SBP≥160，DBP＜90）,以DBP為標(biāo)準(zhǔn)將血壓分為輕、中、重度三級(jí)將SBP升高的患者單獨(dú)分為：臨界單純收縮性高血壓（140-159）、單純收縮性高血壓（≥160mmHg）。增加b-Blocker,JNC4和JNC3基本大體一致增加了ACEI、CCB,第一次明確SBP低于140mmHg和DBP低于90mmHg作為

3、降壓的目標(biāo)。第一次寫入對(duì)老年ISH應(yīng)當(dāng)進(jìn)行治療,帶有更多循證醫(yī)學(xué)色彩推薦復(fù)方制劑,將JNC6的2、3期高血壓合并，分為1、2兩個(gè)級(jí)別，采用高血壓前期代替正常高值增加了ARB,2019.12.18JAMA線上發(fā)表JNC 8,JNC1,JNC2,JNC3,JNC4,JNC5,JNC6,JNC7,自1977年成立， 30多年來JNC委員會(huì)一直在美國國立心肺血液研究所（NHLBI）管理下發(fā)布美國的高血壓指南,但，JNC8指南不再是美

4、國官方指南,2019年3月，NHLBI發(fā)函邀請(qǐng)有關(guān)成員參與JNC8。由此開始了JNC8漫長(zhǎng)的制定過程。2019年6月，NHLBI宣布不再制定臨床指南（包括正在進(jìn)行中的JNC8），而改為分別同特定機(jī)構(gòu)制定相關(guān)指南。NHLBI退出后，JNC8小組選擇繼續(xù)堅(jiān)持初衷，在前期工作基礎(chǔ)上，及時(shí)提供基于循證的推薦。從標(biāo)題可以看出，JNC8實(shí)際上是曾任命于JNC8的專家成員報(bào)告，并未取得NHLBI官方授權(quán)，無法代表NHLBI的觀點(diǎn)。因此，并不能

5、認(rèn)為JNC8是同JNC7相當(dāng)?shù)膫鹘y(tǒng)意義的美國高血壓管理指南?；蛟S可以推測(cè)，今后也將不再有新的傳統(tǒng)意義的JNC指南。,,,,JNC8,美國國立衛(wèi)生研究院,JNC8與JNC7的不同,JNC 7. JAMA. 2019;289:2560-572. JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.,證據(jù)總結(jié)、證據(jù)評(píng)審過程及其方法,入選RCT標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，入

6、選數(shù)量較有限，并不意味著否定其他未入選的RCT,JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.,只有研究的干預(yù)措施對(duì)以下重要的預(yù)后結(jié)果有影響時(shí)才能入選,小型研究在較短時(shí)間內(nèi)不可能產(chǎn)生與預(yù)后結(jié)果相關(guān)的信息來解釋療效,RCT入選標(biāo)準(zhǔn),RCT排除標(biāo)準(zhǔn),總體死亡率，死亡相關(guān)的心血管疾病，死亡相關(guān)的CKD心梗，心衰，心衰住院，卒中冠脈血管重建（包括

7、CABG， 冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架置入 ），其他血管重建（包括頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈）終末期腎病（例如腎衰竭導(dǎo)致透析、移植），血肌酐翻倍，GFR倍減,研究其他亞組的RCTs樣本量小于100例隨訪時(shí)間小于1年,,,,,嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致JNC8制定時(shí)參考的RCT數(shù)量較有限（45個(gè)），并不意味著否定了所有未入選的RCT,深度解析JNC8指南精髓,用數(shù)字解讀JNC8指南精髓內(nèi)容,回答了 3 個(gè)問題給出了 9 條推薦推薦

8、了 4 大類降壓藥物強(qiáng)調(diào)了 3 種藥物治療策略總結(jié)了 1 個(gè)血壓管理流程圖,JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.,全文14頁，參考文獻(xiàn)45篇，補(bǔ)充內(nèi)容316頁,成人高血壓患者治療要回答的3個(gè)問題,JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.

9、,特定血壓水平啟動(dòng)降壓藥物治療是否能改善健康狀況？啟動(dòng)降壓治療的血壓界值：對(duì)于<60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病、腎病，SBP≥140或者DBP≥90 mmHg即可啟動(dòng)降壓治療對(duì)于≥60歲的高血壓患者，啟動(dòng)降壓治療的血壓界值則為SBP≥150或者DBP≥90mmHg降壓藥物治療至特定的目標(biāo)血壓能否改善健康狀況？ 血壓目標(biāo)值：不合并糖尿病和CKD的高血壓患者：<60歲患者目標(biāo)值為<140/90mmH

10、g，≥60歲患者目標(biāo)值為<150/90mmHg合并糖尿病或CKD的高血壓患者：≥18歲患者的目標(biāo)值為<140/90mmHg不同的降壓藥物或藥物種類對(duì)特定健康狀況的利弊相對(duì)如何？ 起始治療中降壓藥物類別的選擇：黑人患者起始用CCB或噻嗪類利尿劑非黑人患者（包括糖尿病患者）可選用ARB、ACEI、CCB、噻嗪類利尿劑對(duì)于≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始降壓或聯(lián)合治療應(yīng)包括ARB或ACEI,第1-5條推薦：?jiǎn)?dòng)

11、治療血壓界值和血壓目標(biāo)值,JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.,推薦1：對(duì)≥60歲的高血壓患者，收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)血壓<150/90mmHg ；（強(qiáng)烈推薦-A級(jí)）推薦2：對(duì)<60歲的高血壓患者，DBP≥90mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)DBP&

12、lt;90mmHg（專家共識(shí)-E級(jí)）推薦3：對(duì)<60歲的高血壓患者，SBP≥140mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)SBP <140mmHg（專家共識(shí)-E級(jí)）推薦4：對(duì)≥18歲伴慢性腎?。–KD）的高血壓患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)血壓<140/90mmHg；（專家共識(shí)-E級(jí)）推薦5：對(duì)≥18歲伴糖尿病的高血壓患者，推薦同上一條；（專家共識(shí)-E級(jí)）,,≥60歲

13、合并CKD或糖尿病高血壓患者，目標(biāo)值仍為<140/90mmHg,JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.,推薦6：在非黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）中，起始降壓藥物可選用噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB；（中度推薦-B級(jí)）推薦7：在黑人高血壓患者（包括糖尿病患者）中，起始降壓藥物可選用噻嗪類利尿劑或CCB；（弱推薦-C

14、級(jí)）推薦8：對(duì)≥18歲伴CKD的高血壓患者，起始或聯(lián)合降壓治療需選用ACEI或ARB以改善腎臟預(yù)后，而不論其種族或糖尿病狀態(tài)如何；（中度推薦-B級(jí)）,第6-8條推薦：起始治療藥物類別選擇,推薦4大類降壓藥物,,人種對(duì)藥物類別選擇有重大影響，中國或亞太人群是否也是如此？,JNC8對(duì)β阻滯劑不再作為一線藥物推薦，這與中國和歐洲指南明顯不同,JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published onl

15、ine December 18, 2019.,JNC8工作小組未推薦β阻滯劑作為起始降壓藥物治療，因?yàn)橛幸豁?xiàng)研究(LIFE)顯示β阻滯劑比ARB引起更多主要復(fù)合終點(diǎn)事件（包括心血管死亡、心梗、卒中），其中最主要的是增加了卒中的發(fā)生。,尤其適用于伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。,預(yù)防冠心病終點(diǎn)與其他主要降壓類藥物同樣有效； 對(duì)近期心肌梗死和心力衰竭患者預(yù)防心血管事件高度有效。,中國高血壓防

16、治指南(2019)以及ESH/ESC高血壓指南(2019)：β阻滯劑仍是一線降壓藥的選擇,糖尿病高血壓患者不再優(yōu)先推薦ACEI/ARB,JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.,“與普通人群類似，這一建議適用于那些合并有糖尿病的患者，因?yàn)榘颂悄虿』颊叩呐R床研究結(jié)果顯示糖尿病人群與普通人群在主要的心血管和腦血管預(yù)后方面沒有差異”,JAM

17、A.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.,推薦9：降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)標(biāo)并維持目標(biāo)血壓。若治療1個(gè)月內(nèi)血壓不達(dá)標(biāo)，則增加藥物劑量或加用推薦6中的任何1類藥物的其中1種；若兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不達(dá)標(biāo)，可加用推薦6中的第3種藥物。ACEI和ARB不可聯(lián)合使用；若因禁忌證或需使用3種以上藥物，僅用推薦6中的藥物仍無法達(dá)標(biāo)者，可應(yīng)用其他種類降壓藥

18、；若使用以上策略均無法降壓達(dá)標(biāo)，或病情復(fù)雜需臨床會(huì)診者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生；（專家共識(shí)-E級(jí)）,,第9條推薦：降壓治療目標(biāo)和達(dá)標(biāo)時(shí)間,未把減少事件列入治療目標(biāo)，而是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“達(dá)標(biāo)并維持”，是因?yàn)榻祲哼_(dá)標(biāo)是獲益的根本。這與ESH/ESC指南不強(qiáng)調(diào)藥物一線或二線治療，只強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)帶來獲益的思路是相似的。,JNC8堅(jiān)持的理念：降壓達(dá)標(biāo)；策略新方向：早期達(dá)標(biāo),JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Publi

19、shed online December 18, 2019.,“The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP. If goal BP is not reached within a month of treatment, increase the dose of the initial drug or add a secon

20、d drug from one of the classes in recommendation 6 (thiazide-type diuretic, CCB, ACEI, or ARB).“,達(dá)標(biāo)并維持,早期達(dá)標(biāo),JNC8強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)得到其他指南支持,Hypertension. 2019;00:000–000.,2019年11月發(fā)表的AHA/ACC/CDC 高血壓管理科學(xué)建議,2、3級(jí)高血壓：如果2-4周不達(dá)標(biāo)，需調(diào)整治療方案,

21、,薈萃分析：50%的降壓療效來自于治療第1周，大部分的降壓幅度來自于治療前4周,這項(xiàng)薈萃分析納入18項(xiàng)研究共4168名高血壓患者。研究結(jié)果表明：在降壓治療開始第1周，療效即可達(dá)到最大降壓療效的50%；大部分的降壓幅度來自于治療前4周,血壓下降mmHg,血壓下降mmHg,Heart 2019;97:1771e1775.,治療前8周的平均SBP,DBP下降情況,早期達(dá)標(biāo),ACTION研究回顧性分析：硝苯地平控釋片治療6周時(shí)SBP控制越好

22、，終點(diǎn)事件越少,一級(jí)有效性終點(diǎn),任何心血管事件,心肌梗死,致殘性卒中,0.2,0.4,0.6,1.0,,,,,,,HR (95% CI),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,European Meeting on Hypertension.June 17-20,2019,全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù),因 CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中,早期達(dá)標(biāo),,1

23、個(gè)血壓管理流程圖,≥18歲的成人高血壓患者,所有年齡伴CKD，伴或不伴糖尿病,年齡 ≥60歲,所有年齡伴糖尿病，無CKD,年齡<60 歲,進(jìn)行生活方式干預(yù)(貫穿血壓管理全程),基于年齡、糖尿病和CKD等伴發(fā)情況設(shè)定目標(biāo)血壓，并開始降壓藥物治療,伴糖尿病或CKD,目標(biāo)血壓<140/90mm Hg,目標(biāo)血壓 <150/90mm Hg,目標(biāo)血壓<140/90mm Hg,目標(biāo)血壓<140/90mm Hg

24、,非黑人,黑人,起始應(yīng)用ACEI 或ARB，單用或與其他類藥物聯(lián)用,起始降壓治療，單用或聯(lián)用噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB,起始降壓治療，單用或聯(lián)用噻嗪類利尿劑或CCB,選擇一種藥物滴定策略A. 第1種藥物用至最大劑量后加用第2種藥物 B.第1種藥物增至最大劑量前加用第2種藥物 C. 起始2種藥物，自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑治療,血壓是否達(dá)標(biāo)？,增強(qiáng)藥物和生活方式干預(yù)的依從性。對(duì)于策略A和

25、B類，增加并且將噻嗪類利尿劑或ACEI或ARB或CCB滴定至最大劑量.(選擇之前未曾使用的藥物并且避免同時(shí)聯(lián)合ACEI和ARB);對(duì)于C類患者，將起始藥物滴定至最大劑量,,所有人種,,,,,,是,否,血壓是否達(dá)標(biāo)？,增強(qiáng)藥物和生活方式干預(yù)的依從性。 增加噻嗪類利尿劑或ACEI或ARB或CCB(選擇之前未曾使用的藥物并且避免同時(shí)聯(lián)合ACEI和ARB),,,是,否,血壓是否達(dá)標(biāo)？,增強(qiáng)藥物和生活方式干預(yù)的依從性。 增加其他類藥物(如，β受體

26、阻滯劑，醛固酮拮抗劑，或其它）和/或參考專業(yè)醫(yī)師在高血壓管理的經(jīng)驗(yàn),,,是,否,血壓是否達(dá)標(biāo)？,,是,,,否,,,,,一般人群(無糖尿病或CKD),持續(xù)治療并且監(jiān)測(cè)血壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3種藥物治療策略并行，更有利于個(gè)體化治療,JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.,未對(duì)2-3級(jí)高血壓強(qiáng)調(diào)聯(lián)合起始，3種治療策略并行，更

27、加有利于個(gè)體化治療,3種藥物治療策略地位平等的原因,JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.,根據(jù)RCT，三種策略被用于高血壓治療，并未進(jìn)行相互間的比較某個(gè)策略是否會(huì)改善心血管終點(diǎn)、腦血管終點(diǎn)、腎臟終點(diǎn)、死亡率仍不清楚不太可能從精心設(shè)計(jì)的RCT中得到比較這些策略和評(píng)估它們對(duì)健康結(jié)果的效果的證據(jù)每種策略都是可以接受的藥物治療策略，可以根

28、據(jù)個(gè)體情況、臨床醫(yī)生和患者的喜好以及藥物耐受性進(jìn)行選擇,,CCB本是一個(gè)大家族JNC 8指南中表4的制訂是對(duì)所舉例藥物的治療劑量的推薦，絕不能說是對(duì)降壓治療藥物本身的推薦。JNC 8對(duì)RCT的入選標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格，其他CCB的大規(guī)模RCT因未符合入選標(biāo)準(zhǔn)而未被列入，但這并不代表指南就只推薦這3種CCB而排除了其他CCB，這樣就歪曲了概念，指南原文強(qiáng)調(diào)的是藥物劑量很重要，舉例說明欲達(dá)到RCT中的治療效果，劑量方案也需相符。中國醫(yī)生在臨床

29、上也不可能排除其他CCB，例如硝苯地平和非洛地平，CCB本是一個(gè)大家族，本質(zhì)上沒有特別大的差別，如果片面地從指南中各取所需，甚至斷章取義、以偏概全，或者攻其一點(diǎn)，不及其余，這樣做都是不對(duì)的。 ——胡大一教授2,JNC8沒有對(duì)任何個(gè)別藥物進(jìn)行推薦，4大類藥物均可應(yīng)用作為一線治療，降壓達(dá)標(biāo)是病人獲益的根本,“JNC 8”列出了其納入的RCT中所使用的藥物劑量（原文表4），意在強(qiáng)調(diào)使用這些藥物時(shí)要采用循證劑量，

30、要注意不能誤解為是對(duì)具體藥物的選擇進(jìn)行限定?！獜埦S忠教授1,1.醫(yī)學(xué)論談報(bào)2019年1月4日C11，我們能從“JNC 8”中借鑒些什么？2.國際循環(huán)2019年1月3日，解讀國外指南宜結(jié)合國情，不宜斷章取義、以偏概全,,解讀國外指南宜結(jié)合國情，不宜斷章取義、以偏概全,對(duì)JNC8的評(píng)價(jià)和借鑒,JNC8指南的局限性,25,1.| JNC 8 | YYJ | Dec 18, 2019 | Internal Use and Scientifi

31、c Communication Only； 2.國際循環(huán)2019年1月3日，解讀國外指南宜結(jié)合國情，不宜斷章取義、以偏概全,,,JNC 8并不是一個(gè)綜合性指南，且被受限在為了3個(gè)特殊問題的范圍內(nèi)1堅(jiān)持治療和藥物費(fèi)用超出這篇指南范圍之外1回顧證據(jù)時(shí)未納入觀察性研究、系統(tǒng)性綜述、Meta-分析等研究 1比較不同時(shí)期研究的能力受到不同臨床研究設(shè)計(jì)和分析技術(shù)限制1指南強(qiáng)調(diào)基于RCT，顯示其制訂嚴(yán)謹(jǐn)，但RCT本來就不能涵蓋流行病學(xué)研究的

32、一些內(nèi)容（如高血壓、糖尿病和血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)分層和治療目標(biāo)），有明顯局限性2,JNC8：循證指南，不能解決全部臨床問題,JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.,JNC8名為循證指南(Evidence-based guideline)，但9項(xiàng)推薦中，6項(xiàng)都是專家共識(shí)(Expert Opinion-Grade E)這說明，目前并沒

33、有足夠的循證證據(jù)來解決高血壓治療臨床實(shí)踐中的所有問題JNC 8是以“循證高血壓指南”名義發(fā)表的，而不是“高血壓臨床實(shí)踐指南”，而和臨床實(shí)踐相關(guān)的研究除了RCT以外還有觀察性研究、流行病學(xué)研究等，因此，綜合來看，JNC 8對(duì)臨床實(shí)踐的理論指導(dǎo)意義更為突出,依據(jù)中國國情，遵循中國高血壓指南,三低：高血壓知曉率、治療率和控制率較低三高：腦卒中高發(fā)(卒中：心梗=5:1)、社會(huì)老年化程度高、高鹽飲食降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心血管病的

34、發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。,中國高血壓防治指南2019,中國55%接受治療的高血壓病人>140/90mmHg,* 達(dá)標(biāo)：糖尿病和腎病患者130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,達(dá)標(biāo)患者*,<140/90mmHg患者,胡大一等. 中華心血管病雜志. 2019年3月,患者比例（%）,2019年發(fā)表的China Status數(shù)據(jù)，22城市92家三甲醫(yī)院5086例正接受治療的高血壓患者達(dá)標(biāo)率：30.6% *，血壓<140/

35、90mmHg的患者比例：44.6%其中54.1%的高血壓患者聯(lián)合應(yīng)用了2種或以上降壓藥物,,降壓治療后，血壓>140/90mmHg的病人，心血管風(fēng)險(xiǎn)很高,CHEFS（中國高血壓流行病學(xué)隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年,心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比,血壓正常者,接受降壓治療后,,,,,,,,NT,<140/90,,,1.67,4.40,4,3,2,1,0,5,,1.00,circulation 2019,118;1

36、558-1566.,風(fēng)險(xiǎn)比（RR）,≥140/90,,,“降壓達(dá)標(biāo) 挽救生命”仍是中國高血壓治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持的主題！,中國高血壓大型隨機(jī)研究多以CCB為主，為中國指南和臨床實(shí)踐提供重要參考,1. 劉力生等.中華心血管病雜志.2019;32:291-4.3. Liu L, et al. J Hypertens. 2019;23(12):2157-72.5. Chen YY,et al. Beijing Da Xue Xue Bao. 2

37、019;39(6):619-23.,2. 成都市高血壓干預(yù)試驗(yàn)協(xié)作組.中華心血管病雜志.1994;22(3):201-7.4. Gong L, et al. J Hypertens. 2019;14(10):1237-45.6. Liu L, et al. J Hypertens. 2019;16(12 Pt 1):1823-9.,CCB預(yù)防卒中優(yōu)于其他降壓藥，仍是中國高血壓治療的基礎(chǔ)用藥,卒中事件,血壓下降（mmHg）,支持特定藥

38、物,相對(duì)危險(xiǎn)度（95%CI）,0.7 1.0 1.4,支持其他藥物,,收縮壓舒張壓試驗(yàn)數(shù)事件數(shù),BMJ. 2009; 338: b1665,一項(xiàng)納入147項(xiàng)RCT的薈萃分析，比較降壓藥物對(duì)心腦血管事件的影響,中國的指南和臨床實(shí)踐能從JNC8借鑒什么？,降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的主要目標(biāo)，達(dá)標(biāo)是獲益的根本早期達(dá)標(biāo)是治療新策略，1個(gè)月不達(dá)標(biāo)需調(diào)整治療方案無論血壓級(jí)別，起始單藥或聯(lián)合治療平等并行