慢病管理骨關節(jié)炎的診斷和疾病評估

1、膝骨關節(jié)炎的診治和疾病評估,華西醫(yī)院風濕免疫科 劉 藝,WHO統(tǒng)計，全球10%醫(yī)療問題源于骨關節(jié)炎；骨關節(jié)炎是中老年人群中最常見的疾??；60%以上人群中，50%X線檢查有骨關節(jié)炎表現(xiàn)，其中35-50%有臨床表現(xiàn)；OA是老年人致殘的“頭號殺手”。,骨關節(jié)炎的現(xiàn)狀,退行性關節(jié)炎主要表現(xiàn)為關節(jié)痛和功能障礙以關節(jié)軟骨變性丟失及骨贅形成為特征多種細胞因子參與發(fā)病分為原發(fā)性和繼發(fā)性,疾病特征,疼痛：隱匿，持續(xù)鈍痛，活動后明

2、顯晨僵：一般＜30min粘著感功能障礙,膝骨關節(jié)炎的臨床表現(xiàn),關節(jié)腫脹、積液壓痛、被動活動痛關節(jié)彈響活動受限,膝骨關節(jié)炎的體征,年齡≥45歲疼痛與活動相關無關節(jié)晨僵或晨僵＜30min除外痛風、其他炎性關節(jié)炎（如RA）、感染性關節(jié)炎、惡性腫瘤所致骨痛等,膝骨關節(jié)炎的診斷（2014NICE）,NICE：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所,膝骨關節(jié)炎的病情評估,了解病情活動度，為臨床治療提供依據(jù)掌握正確的病情評估方法，觀察藥物療

3、效高水平的臨床科研文章離不開正規(guī)的評價方法,骨關節(jié)炎病情評估的重要性,受累關節(jié)較少，臨床表現(xiàn)少，療效評價相對困難以關節(jié)痛和功能改善評價為主分為病情判定標準、疾病緩解標準、治療反應標準,骨關節(jié)炎的評估方法,單項：休息痛、活動痛、關節(jié)壓痛積分、關節(jié)腫脹積分、晨僵、患者總體評價、醫(yī)師總體評價、放射學改變。2個綜合項（判定療效）： -WOMAC指數(shù)：疼痛、僵硬和功能評價三部分。 -Lequesne指數(shù)：休息痛、運動痛

4、、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力的綜合評分。,骨關節(jié)炎的評價方法,國內(nèi)用功能評價較多是膝或髖關節(jié)特異性評估量表共24項：分疼痛評分（5項）、僵硬（2項）和功能評價（17項）3部分得分越高，功能越差,WOMAC指數(shù),WOMAC-Western ontario and Macmaster Universities,WOMAC指數(shù),WOMAC指數(shù),WOMAC指數(shù),WOMAC指數(shù),WOMAC指數(shù),Bruyere等研究分析：WOMAC指數(shù)（3年

5、評估一次）與膝骨關節(jié)炎患者8年后接受膝關節(jié)置換術的相關性分析：WOMAC評分每增加10%，膝關節(jié)置換術風險增加16%（95%CI為1%~33%）,WOMAC指數(shù),Bruyere O,et al.Changes in structure and symptoms in knee osteoarthritis and prediction of future knee replacement over 8 years[J].Calcif T

6、issue Int,2013,93(6):502-7.,國際骨關節(jié)炎的療效評分標準，最早為Lequesne MG（1991）提出，用于髖、膝骨關節(jié)炎嚴重程度的評估。以下六項癥狀評分之和為Lequesne總指數(shù)： 包括休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵（前5項0-3分），行走能力（0-8分）。最高分23分，降低＜30%為無效，＞30%為改善。,Lequesne指數(shù),Lequesne MG, Samson M.Indices of

7、severity in osteoarthritis for weight bearing joints. J Rheumatol,1999,27 Suppl:16-18,休息痛 正常0分；輕度、不影響工作1分；較重、不影響睡眠2分；重、影響睡眠3分。運動痛 正常0分；上下樓（坡）有疼痛、屈伸無影響1分；上下樓（坡）、下蹲有疼痛2分；行走時疼痛3分。壓痛 正常0分；重壓時疼痛1分；中度壓力疼痛2分；輕壓疼痛3分。,

8、Lequesne指數(shù),腫脹 正常0分；稍腫、膝眼清楚1分；軟組織腫脹、膝眼不太清楚2分；膝眼不清，浮髕試驗陽性3分。晨僵 正常0分；屈伸僵硬但很快恢復（＜10min）1分；僵硬、短時恢復（10~30min） 2分；僵硬、較長時間才恢復（＞30min） 3分。,Lequesne指數(shù),行走能力 沒有限制0分； 步行超過1km，但受限制1分； 步行約1km或15min 2分； 步行

9、500~900m或8~15min 3分； 步行300~500m 4分； 步行100~300m 5分； 步行少于100m 6分； 使用單拐+1分；使用雙拐+2分。,Lequesne指數(shù),0-4級0級：基本正常，關節(jié)無改變1級：輕微骨贅2級：明顯骨贅，但未累及關節(jié)間隙3級：關節(jié)間隙中度變窄4級：關節(jié)間隙明顯變窄，伴軟骨下骨硬化,Kellgren-Lawrence X線分級修訂標準,膝骨關節(jié)炎

10、治療,膝骨關節(jié)炎指南在不斷更新,所有版本中均強調(diào)改變生活方式和鍛煉方式的重要性新版指南中甚至放在首要位置,15項推薦意見證據(jù)來源于三個方面美國醫(yī)療保健研究和質量管理局的證據(jù)報告—原發(fā)和繼發(fā)的膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療指南骨性關節(jié)炎研究協(xié)會的國際指南Cochrane數(shù)據(jù)庫中的系統(tǒng)回顧,2013 美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）膝骨關節(jié)炎循證醫(yī)學指南（第二版）,推薦1 建議有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者參加自我管理計劃、強壯肌肉活動、低

11、碰撞有氧運動以及神經(jīng)肌肉的教育并從事與國家身體活動指南相一致的身體活動。 推薦等級：強烈推薦2 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，如果BMI＞25，建議減肥。 推薦等級：中度推薦,2013AAOS推薦意見,推薦3a 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。 推薦等級：雖沒有進行有害性分析，但仍強烈推薦。推薦3b 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺激療法）

12、。 推薦等級：不確定推薦3c 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用按摩治療。 推薦等級：不確定,2013AAOS推薦意見,推薦4 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用外翻應力支具（使膝內(nèi)側間室不負重）。 推薦等級：不確定推薦5 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，不建議使用外側楔形鞋墊。 推薦等級：中度推薦,2013AAOS推薦意見,推薦6 對于有癥

13、狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。 推薦等級：雖沒有進行有害性分析，但仍強烈推薦。推薦7a 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多。 推薦等級：強烈推薦。推薦7b 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用對乙?；?、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理。 推薦等級：不確定,2013AAOS推薦意見,推薦8 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既

14、不贊成也不反對他們使用關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質激素。 推薦等級：不確定推薦9 對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質酸。 推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。,2013AAOS推薦意見,推薦10 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關節(jié)腔內(nèi)注射生長因子和/或富血小板血漿。 推薦等級：不確定推薦11 對于有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，不建議使用注射器灌洗治療。

15、 推薦等級：中度推薦,2013AAOS推薦意見,推薦12 對于主要診斷為有癥狀的膝骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用關節(jié)鏡下灌洗和/或清理術。 推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。推薦13 對于合并半月板破裂的膝骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對在關節(jié)鏡下行半月板部分切除術。 推薦等級：不確定,2013AAOS推薦意見,推薦14 對于有癥狀的膝內(nèi)側骨關節(jié)炎患者，醫(yī)生可能可以實施脛骨近端外翻

16、截骨術。 推薦等級：有限推薦15 由于缺乏可信的證據(jù)，對于有癥狀的內(nèi)側間室膝骨關節(jié)炎患者，本工作組建議不使用自由浮動的（非固定）間隔裝置。 推薦等級：專家共識,2013AAOS推薦意見,2014英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）對OA藥物治療的推薦（一）,2014英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）對OA藥物治療的推薦（二）,骨關節(jié)炎治療指南變遷,謝 謝！,知識回顧Knowledge Review,謝