吞咽的解剖鈕雪康

1、吞咽障礙解剖,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院鈕雪康,一、吞咽,（1）不是一個(gè)隨意活動(dòng)，而是一種復(fù)雜的反射活動(dòng), 必須有特定的刺激才能引起。 （2）吞咽反射（swallowing reflex）是機(jī)體的一個(gè)重要反射活動(dòng)。 （3）吞咽動(dòng)作雖可隨意開始，但此動(dòng)作的完成過程是復(fù)雜的反射活動(dòng)。,口腔、咽、喉和食管面部25對(duì)肌肉至少6對(duì)腦神經(jīng)語言和呼吸系統(tǒng)的參與,,1.器官: 口腔、舌、咽、喉、食管2．骨骼系統(tǒng) :

2、 上頜骨、下頜骨、舌骨、喉軟骨3. 肌肉系統(tǒng) : 咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌、軟腭肌,,4. 神經(jīng)系統(tǒng)(1)中樞：延髓、大腦(2)傳入神經(jīng)：第V、Ⅸ對(duì)腦神經(jīng)（軟腭）、第Ⅸ對(duì)腦神經(jīng)（咽后壁）、第X對(duì)腦神經(jīng)（會(huì)厭）、第X對(duì)腦神經(jīng)及其喉上支（食管）(3)傳出神經(jīng)：第V、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)（舌、喉、咽肌）、第X對(duì)腦神經(jīng)（食管）,口 腔 前壁和側(cè)壁 口唇和頰 下壁：口腔底 上壁：

3、腭 向前：借口裂通體外 向后：借咽峽通咽腔,口腔分部口腔前庭固有口腔 咽峽：(腭垂、左右腭舌弓和舌根構(gòu)成),,舌舌肌被中隔分為左、右對(duì)稱的兩半。每側(cè)舌肌又可分為舌內(nèi)肌和舌外肌。舌內(nèi)肌的起止均在舌內(nèi)，其纖維的走向可分為縱行肌(舌縮短)、橫行肌(舌變窄)和垂直肌(舌變薄)。,舌外肌起自舌外，止于舌內(nèi):頦舌肌、舌骨舌肌和莖突舌肌、腭舌肌頦舌?。浩鹱灶W棘，止于舌中線的兩側(cè)兩側(cè)頦舌肌同時(shí)收縮，將舌拉向前下方(伸

4、舌)一側(cè)收縮使舌尖伸向?qū)?cè)。一側(cè)頦舌肌癱瘓，伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè),,頦舌肌,,上縱肌,,莖突舌肌,面肌和咀嚼肌群,面 肌 面肌：起自顱骨不同部位，止于面部皮膚 眼輪匝肌：環(huán)繞眼裂，使眼閉合 口輪匝?。涵h(huán)繞口裂，使口閉合,咀嚼肌 咬?。ㄈ嫔窠?jīng)）：起自顴弓，止于下頜角的外面 顳?。ㄈ嫔窠?jīng)：起自顳窩骨面，止于下頜骨的冠突 翼內(nèi)、外肌,,口輪匝肌（面神經(jīng)）頰?。嫔?/p>

5、經(jīng)）：起止上頜骨及下頜骨的牙槽突，止于口角,咽 位置和功能 ?起自顱底，下至第6頸椎下緣 ?是消化和呼吸的必經(jīng)通道,咽肌 咽是肌性器官,由斜行的咽縮肌和縱行的咽提肌構(gòu)成?咽縮肌群 由上、中、下3層咽縮肌組成,自下而上 覆蓋,呈疊瓦狀 環(huán)咽肌?咽提肌群 為縱行肌束,貼近纖維膜: 莖突咽肌 腭咽肌:位于腭舌弓內(nèi)。起自甲狀軟骨板后緣及咽纖 維膜,肌纖維向內(nèi)上行,止于腭腱膜上、下面。此肌

6、收縮,可縮小咽峽,同時(shí)牽軟腭向后,分隔鼻咽和口咽, 即所謂“腭咽閉合”,對(duì)吞咽和發(fā)音都至關(guān)重要。 咽鼓管咽肌 ：,咽的神經(jīng) ?舌咽神經(jīng) ?迷走神經(jīng)咽支 ?來自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維(咽壁中段咽叢) 咽的感覺纖維:舌咽神經(jīng),但咽鼓管以上（鼻咽上部）是由來自三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)的咽支所支配。咽肌的運(yùn)動(dòng):舌咽神經(jīng) 莖突咽肌 副神經(jīng)的顱內(nèi)根 迷走神經(jīng)的咽支,（1）

7、腭上提 腭帆提肌、腭帆張?。ㄈ嫔窠?jīng)）、懸雍垂?。宰呱窠?jīng)）（2）咽上舉 莖突咽?。ㄉ嘌噬窠?jīng)）、腭咽?。宰呱窠?jīng)）（3）咽收縮 咽上、中、下縮?。宰呱窠?jīng)）（4）關(guān)閉咽口 腭咽肌、腭舌肌（迷走神經(jīng)）（5）使舌骨上提 下頜舌骨肌、二腹肌、頦舌骨肌和舌骨舌?。ㄉ嘞律窠?jīng)） 莖突舌骨?。嫔窠?jīng)）（6）使舌骨下降 肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和甲狀舌骨?。ㄉ嘞律窠?jīng)）（7）使咽上提

8、 甲狀舌骨?。ㄉ嘞律窠?jīng)）、莖突咽肌（舌咽神經(jīng)）、腭咽 肌和咽鼓管咽肌（迷走神經(jīng)）（8）關(guān)閉喉口 杓橫肌、杓斜肌、杓會(huì)厭肌、環(huán)杓側(cè)?。ê矸瞪窠?jīng)）,小結(jié)：咽肌的作用,咽縮肌自上而下依次收縮，迫使食團(tuán)向下運(yùn)行咽提肌收縮，上提咽、喉，在喉肌配合下，關(guān)閉喉口腭帆后移，封閉鼻咽峽使食團(tuán)自舌根與會(huì)厭之間，分別流經(jīng)喉口兩側(cè)進(jìn)入梨狀隱窩，而后匯合經(jīng)喉咽進(jìn)入食管,喉相當(dāng)?shù)?至第6頸椎高度復(fù)雜而精巧的空氣通

9、道器官 ?執(zhí)行氣體交換?嗅覺?發(fā)音,,1.喉的結(jié)構(gòu) 喉的軟骨: 甲狀軟骨、 環(huán)狀軟骨、 杓狀軟骨、會(huì)厭軟骨 會(huì)厭軟骨被覆黏膜稱會(huì)厭,為喉口的活瓣。,,會(huì)厭軟骨,,舌骨,喉口:為喉腔的上口,由會(huì)厭上緣、杓會(huì)厭襞和杓間切跡圍成,喉的關(guān)節(jié)1.環(huán)甲關(guān)節(jié)(cricothyroid joints) ?聯(lián)合關(guān)節(jié)?關(guān)節(jié)囊有環(huán)甲前、后和外側(cè)韌帶加固?額狀軸上做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和多方向的滑動(dòng)(前傾、后仰和復(fù)位), 使聲帶緊張和復(fù)原

10、,2、環(huán)杓關(guān)節(jié)(cricoarytenoid joints) ?聯(lián)合關(guān)節(jié)?背側(cè)有環(huán)杓后韌帶加強(qiáng),以防杓狀軟骨過度前移?垂直軸上,可旋轉(zhuǎn)和向內(nèi)、外側(cè)及向前、后滑動(dòng)向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)常伴有向內(nèi)側(cè)滑動(dòng),使兩側(cè)的聲帶相接近向外側(cè)旋轉(zhuǎn)則伴有向外側(cè)滑動(dòng),使聲帶遠(yuǎn)離,3.彈性圓錐((環(huán)甲膜)?介于甲狀軟骨(前),杓狀軟骨(后)與環(huán)狀軟骨(下)之間?基底為圓形(環(huán)狀軟骨弓),上緣為一狹窄縫隙(聲門裂)?其上緣的纖維呈水平索狀增粗,終止于杓

11、狀軟骨聲帶突,稱聲韌帶(vocal ligament)男性平均長(zhǎng)1.7cm, 女性長(zhǎng)1.3cm?其向下的纖維在中線增厚, 止于環(huán)狀軟骨弓,稱環(huán)甲正中韌帶 或圓錐韌帶。,喉肌 分兩組：?喉與周圍結(jié)構(gòu)相連肌(舌骨上、下肌群及咽下縮肌、莖突咽肌?喉的固有肌群:起止于喉軟骨之間,用以調(diào)控喉的發(fā)音 固有肌群以甲狀軟骨板為界分喉外肌和喉內(nèi)肌 喉外肌只有一對(duì),即環(huán)甲肌,其余都屬于喉內(nèi)肌,喉腔,1.舌骨與舌骨上、下肌群,,

12、,,環(huán)狀軟骨,舌骨下肌群淺層 胸骨舌骨肌 肩胛舌骨肌上腹 深層 胸骨甲狀肌 甲狀舌骨肌,與吞咽有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu),,,（1）皮質(zhì)高級(jí)中樞，啟動(dòng)和調(diào)節(jié)自主吞咽（2）腦干吞咽中樞反射性協(xié)調(diào)吞咽 （3）傳入傳出神經(jīng)，包括腦神經(jīng)的感覺傳入和運(yùn)動(dòng)傳出,一、皮質(zhì)吞咽中樞部位及功能,人類皮質(zhì)吞咽中樞有多個(gè)腦代表區(qū)功能磁共振：扣帶前回、中央回皮質(zhì)、島葉前部和運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)目前吞咽皮質(zhì)中樞主要集中在初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)

13、區(qū)皮質(zhì)/運(yùn)動(dòng)前區(qū)、扣帶前回、島葉和頂枕區(qū)其中最為穩(wěn)定的是初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)皮質(zhì)吞咽中樞的作用是啟動(dòng)吞咽和控制口腔階段與皮質(zhì)下中樞共同調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的吞咽模式，通過調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的閾下興奮來調(diào)節(jié)其功能,大腦皮質(zhì)的機(jī)能定位(1)軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)：中央前回和中央旁小葉前部(4、6區(qū)),(2)軀體感覺區(qū) 中央后回和中央旁小葉后部 (3、1、2區(qū)）,,,軀體感覺區(qū),二、腦干吞咽中樞及功能,腦干吞咽中樞也叫中樞模式發(fā)生器，位于延髓迷走神經(jīng)背

14、核附近的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，控制和調(diào)節(jié)吞咽反射，與吞咽腦皮質(zhì)緊密聯(lián)系雙側(cè)對(duì)稱的延髓吞咽中樞有2個(gè)區(qū)域：　(1)孤束核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（2）疑核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)舌下神經(jīng)核，副神經(jīng)核，下泌涎核延髓吞咽中樞是一個(gè)功能性神經(jīng)元群，相互之間有機(jī)聯(lián)系,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)  ?概念: 在腦干中，除了邊界明顯的腦神經(jīng)核和非腦神經(jīng) 核以及長(zhǎng)距離纖維束以外的區(qū)域，這些區(qū)域由白質(zhì)纖 維縱橫交織構(gòu)成彌散的網(wǎng)，網(wǎng)中分散一些大小

15、不等的 神經(jīng)元 ?位置:延髓、腦橋和中腦的背蓋部 ?結(jié)構(gòu)特點(diǎn): 細(xì)胞分散，大小及形態(tài)不一，纖維多方向行 走，聯(lián)系復(fù)雜 ?分區(qū):根據(jù)細(xì)胞構(gòu)筑、纖維聯(lián)系及機(jī)能，分成正中區(qū)或旁 正中區(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū)及外側(cè)區(qū)三部,三、腦神經(jīng)與吞咽功能,迷走神經(jīng)背核支配大多數(shù)軟腭肌、咽肌和環(huán)咽肌，參與軟腭上提，聲帶閉合和會(huì)厭反折下咽部喉上神經(jīng)支配區(qū)感受器接受的壓力刺激可能是誘發(fā)吞咽的 關(guān)鍵因素三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核支配口群肌面

16、神經(jīng)核支配唇和表情肌舌下神經(jīng)支配頦舌肌，莖突舌骨肌和舌骨舌肌來自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)也參與咽叢支配咽肌和環(huán)咽肌,二、吞咽過程,①食物由于頰肌和舌的作用被移到舌背部份，然后舌背前部緊貼硬腭，食團(tuán)被推向軟腭后方而至咽部，這過程是隨意的。 ②當(dāng)食團(tuán)經(jīng)軟腭入咽時(shí)，刺激了軟腭部的感受器，引起一系列肌肉反射性收縮，結(jié)果鼻咽通路以及咽與氣管的通路被封閉，呼吸暫停，食管上口張開，于是食團(tuán)從咽被擠入食管。這過程進(jìn)行得很快，通常僅需0.1S。

17、 ③食團(tuán)進(jìn)入食管后，引起食管蠕動(dòng)，將食團(tuán)經(jīng)賁門推送入胃。,吞咽分期,正常吞咽從功能上可分為5個(gè)階段：認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期根據(jù)食團(tuán)在吞咽時(shí)所經(jīng)過的解剖部位，將吞咽全過程分為口腔期、咽期和食管期,第一期（口腔期）指食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽部。在來自大腦皮層的沖動(dòng)的影響下隨意開始的首先在舌后面形成食團(tuán)，然后舌尖上舉，接觸硬腭，再由下頜舌骨肌收縮，將食團(tuán)推向軟腭后方而至咽部,,。,第二期(咽期): 食團(tuán)從咽進(jìn)入

18、食管上端由于咽與口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，須關(guān)閉咽與鼻腔、喉腔通道，食物才經(jīng)咽入食管。,吞咽時(shí)由于食團(tuán)刺激了軟腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮:封閉鼻咽通路, 不讓食物進(jìn)入鼻腔 同時(shí)聲帶內(nèi)收，會(huì)厭軟骨向后彎曲，喉頭上 舉升高并向前緊貼會(huì)厭軟骨，聲門關(guān)閉，封閉咽與氣管的通路，使呼吸暫時(shí)停止，可防止食物進(jìn)入氣管 食管上口張開，食團(tuán)就從咽被擠入食管,食團(tuán)由咽部運(yùn)送至食管,這是一種反射活動(dòng)。食團(tuán)刺激咽部感受器，產(chǎn)生沖動(dòng)傳到腦

19、干吞咽中 樞，通過一系列快速反射動(dòng)作: 咽與氣管的通路封閉、呼吸暫停、喉頭前移、食管上口張開，食團(tuán)從咽快速進(jìn)入食管。 這一期進(jìn)行得極快， 通常約需0.1s,第三期(食管期): 由食管下行至胃 食團(tuán)進(jìn)入食管后，繼而引起食管蠕動(dòng)，即食團(tuán)前端的食管壁肌肉舒張，食團(tuán)后端管壁肌肉收縮。這種肌肉的順序收縮，將食團(tuán)推向前進(jìn)。當(dāng)食團(tuán)到達(dá)食管下端時(shí)，賁門舒張，食團(tuán)便進(jìn)入胃中,蠕動(dòng)（peristalsis）是消化道平滑肌共有的一種運(yùn)動(dòng)形式，這是由食

20、管肌肉的順序收縮（即蠕動(dòng)）而實(shí)現(xiàn)的。是一種向前推進(jìn)的波形運(yùn)動(dòng)。在食團(tuán)下端為一舒張波，上端為一收縮波。于是食團(tuán)很自然地被向前推送。,吞咽是一種典型的、復(fù)雜的反射動(dòng)作，它有一連串的按順序發(fā)生的環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)由一系列的活動(dòng)過程組成，前一環(huán)節(jié)的活動(dòng)又可引起后一環(huán)節(jié)的活動(dòng)。感受器　位于軟腭、咽后壁、會(huì)厭和食管等處傳入神經(jīng)　包括來自軟腭（第5、9對(duì)）、咽后壁（第9對(duì)）、會(huì)厭（第10對(duì)）和食管（第10對(duì)腦神經(jīng)）等處的傳入纖維。基本中樞　　位于延