教-學(xué)-病-例-討-論-記-錄

1、教學(xué)病例討論記錄科室感染科日期2013年6月5日患者姓名病案號(hào)診斷血行播散性結(jié)核病，骨髓纖維主持人職稱主任醫(yī)師參加人員周大明主任醫(yī)師、宗文宏副主任醫(yī)師、丁明東副主任醫(yī)師、姜繼軍主治醫(yī)師、張韻主治醫(yī)師、張偉住院醫(yī)師、沈雷住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)生、。討論目的一例“血行播散性結(jié)核病，骨髓纖維化”患者診治經(jīng)過(guò)主要內(nèi)容：科主任周大明主任醫(yī)師：11床是一位“發(fā)熱，肝脾大原因待查”入院患者，已經(jīng)住院35天，現(xiàn)在診斷為“血行播散性結(jié)核病，骨髓纖維化”。現(xiàn)在請(qǐng)

2、實(shí)習(xí)醫(yī)生王亞南匯報(bào)病史，管床醫(yī)生張偉住院醫(yī)師補(bǔ)充。實(shí)習(xí)醫(yī)生孫曉梅體格檢查，主治醫(yī)師姜繼軍進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。實(shí)習(xí)醫(yī)生王亞南匯報(bào)病史：患者，男，40歲，因“間斷左上腹痛5年，發(fā)熱40天”入院。患者5年前出現(xiàn)進(jìn)食后左上腹飽脹感，此后每1～2年于飲酒后出現(xiàn)1次左上腹痛，不放射，平臥加重，1～2小時(shí)后可自行緩解。1.5年前患者大量飲酒后再次出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛，持續(xù)不緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部CT示：雙側(cè)少量胸腔積液，肝大，脾臟明顯增大，增強(qiáng)后見(jiàn)脾內(nèi)不均勻低

3、密度區(qū)，考慮脾梗塞，不除外淋巴瘤。3天后病人腹痛逐漸自行緩解。個(gè)人史：近10年與患肺結(jié)核的朋友有密切接觸。吸煙20年，每日20支；飲白酒20年，約250gd?；颊邿o(wú)誘因發(fā)熱40天，午后至晚間體溫可升至40℃，伴畏寒、盜汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)WBC4.5109～5.2109L，N83%～85%Hb84～104gL，血小板計(jì)數(shù)正常。1個(gè)月前腹部CT顯示：肝臟明顯增大，巨脾，少量腹水，右側(cè)胸腔積液。骨髓活檢：髓內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)伴纖維組織輕度增生。外院

4、予抗感染及退熱治療(具體不詳)效果不佳。右側(cè)胸腔穿刺抽出黃色混濁胸水(共5次總量1500ml)，胸水黎氏試驗(yàn)()，WBC1.25109L，N68%，L32%。因不除外結(jié)核感染，遂加用利福平450mgqd，異煙肼300mgqd，乙胺丁醇250mgtid，吡嗪酰胺壓痛及反跳痛。3）肝臟：正常人肋下不能捫及，少數(shù)人可觸及肝下緣，但不超過(guò)肋下1cm，劍突下小于3cm，質(zhì)軟光滑無(wú)壓痛。肝大可見(jiàn)于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫、肝淤血等。應(yīng)注意肝大小、質(zhì)地、

5、壓痛、表面形態(tài)、邊緣、搏動(dòng)及摩擦感；4）膽囊：正常人不能觸及，如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，即為腫大的膽囊，見(jiàn)于膽囊炎、癌及結(jié)石，壺腹癌引起的膽囊腫大無(wú)壓痛。Murphy征陽(yáng)性和Courvoisier征陽(yáng)性的區(qū)別。5）脾臟：正常人脾臟不能觸及，脾腫大的測(cè)量法，臨床將脾腫大分為輕、中、高三度。輕度腫大時(shí)，脾下界在左肋下2cm以內(nèi)；中度腫大時(shí)，超過(guò)2cm至臍水平以上；超過(guò)臍水平線或前正中線為高度腫大。

6、該患者腹膨隆、軟，無(wú)壓痛，無(wú)腹壁靜脈曲張。肝右肋下12cm，劍下未及，質(zhì)韌，表面有結(jié)節(jié)感，緣鈍，觸痛；脾大：1線(甲乙線)19cm，2線(甲丙線)21cm，3線(丁戊線)7cm，質(zhì)韌，表面有結(jié)節(jié)感，緣鈍，觸痛；肝區(qū)、脾區(qū)、雙腎區(qū)叩痛，可聞及肝區(qū)脾區(qū)摩擦音。管床醫(yī)生張偉住院醫(yī)師：患者入院診斷：發(fā)熱，肝脾大原因待查。查體見(jiàn)患者處于消耗狀態(tài)，多發(fā)淺表淋巴結(jié)腫大，但較小質(zhì)軟，經(jīng)外科會(huì)診活檢有一定難度，考慮可能為反應(yīng)性增大。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)

7、：Hb89～103gL，WBC4.42109～8.0109L，N86%，PLT216109～444109L網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)2.2%～3.1%，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)304～317gL，平均紅細(xì)胞容積(MCV)89.8～90.4fl紅細(xì)胞平均血紅蛋白量(MCH)27.3～28pg；血涂片分類正常，紅細(xì)胞大小不等，可見(jiàn)淚滴樣紅細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞1個(gè)100個(gè)WBC。血免疫電泳：在IgG及κ區(qū)除正常蛋白外還可見(jiàn)一條含量不高的單克隆

8、區(qū)帶。血蛋白電泳：ALB49.7%，α14.2%(正常值1.4～3.5%)，γ29.4%(正常值10.6%～23.5%)，AG0.99，γ區(qū)可見(jiàn)寡克隆區(qū)帶。血Ig:IgG19.5gL(正常值7～17gL)，IgA、IgM、IgE、IgD正常。血尿輕鏈定量：血κ1880mgdl(正常值598～1329mgdl)，λ650mgdl(正常值280～665mgdl)；尿κ26.8mgdl(正常值5.1mgdl)，0.322g24hr，λ14.4

9、mgdl(正常值5.0mgdl)，0.173g24h。堿性磷酸酶積分：外周血114分，陽(yáng)性率57%；骨髓110分，陽(yáng)性率55%；(正常值積分40～100陽(yáng)性率35%～73%)外周血酸性磷酸酶染色()。骨髓涂片：髂后上棘多次骨髓干抽。胸骨骨髓涂片：增生活躍，M:E=2.05:1，紅細(xì)胞大小不等，部分形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)個(gè)別大紅細(xì)胞。余未見(jiàn)明顯異常。骨髓像大致正常。骨髓活檢：骨髓組織中可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，未見(jiàn)明確壞死，纖維組織輕度增生。免疫組化