內(nèi)科學(xué)第七版word版(原)

1、1內(nèi)科學(xué)第7版前言20081028為適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)理論和臨床研究迅速發(fā)展的形勢(shì)，醫(yī)學(xué)教育必須進(jìn)行相應(yīng)的改革，而教材作為體現(xiàn)教學(xué)改革組成的重要部分，適時(shí)給予更新和修訂則勢(shì)在必行。本《內(nèi)科學(xué)》教材從1979年第1版到2004年第6版，其內(nèi)容的變更體現(xiàn)了內(nèi)科學(xué)這一學(xué)科的發(fā)展歷程，發(fā)展沒(méi)有止境，更新也不容中斷。在全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)和衛(wèi)生部教材辦公室的指導(dǎo)和組織下，在第6版的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)編委們的精心修改、編撰，完成了本教材的第7版。本版內(nèi)科

2、學(xué)的特點(diǎn)：1.為保持本書(shū)的連續(xù)性，全書(shū)的總體形式按內(nèi)科各臨床專科的分篇構(gòu)架不變。2.承襲1～6版教材編寫(xiě)的特有理念，堅(jiān)持以基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能為重心的“三基”原則，突出以醫(yī)學(xué)生必須掌握的當(dāng)前臨床實(shí)用的內(nèi)容為重點(diǎn)，凸顯其作為醫(yī)學(xué)本科生教材的特定要求。3.隨著社會(huì)的發(fā)展，國(guó)人生活的環(huán)境條件不斷變化，臨床上常見(jiàn)病的疾病譜也在逐漸改變；疾病的診斷、治療手段也在不斷進(jìn)步。本書(shū)在第6版的基礎(chǔ)上，對(duì)各章節(jié)的內(nèi)容特別是常見(jiàn)疾病的診療指南等，根據(jù)

3、國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新循證醫(yī)學(xué)資料作了相應(yīng)的更新。本書(shū)新增的章節(jié)有：人禽流感、主動(dòng)脈夾層、免疫性肝病、缺血性腎病、纖維肌肉疼痛綜合征、新型毒品成癮中毒等。刪減了目前已不常見(jiàn)的疾病，如營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病等。對(duì)各篇之間交叉重疊的內(nèi)容（如酸堿平衡失常）進(jìn)行了調(diào)整，避免了重復(fù)。全書(shū)力求內(nèi)容上推陳出新，文字上刪繁就簡(jiǎn)，體現(xiàn)出與時(shí)俱進(jìn)的新面貌。為了更加體現(xiàn)教材用書(shū)的特點(diǎn)，適應(yīng)教學(xué)改革的需要，本書(shū)同步出版了與書(shū)面教材配套的音像教材、學(xué)習(xí)指導(dǎo)與習(xí)題集等，便于學(xué)生課

4、后復(fù)習(xí)和自學(xué)。本書(shū)除主要供醫(yī)學(xué)院校本科生教學(xué)作教材外，對(duì)廣大臨床醫(yī)生也是更新知識(shí)，提高臨床工作能力以及備考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、研究生入學(xué)考試等的重要參考書(shū)籍。主持和參與本書(shū)第1～6版的主編和編者們，為編好本書(shū)傾注了大量的心血，本書(shū)能成為具有權(quán)威性的教科書(shū)，他們的貢獻(xiàn)功不可沒(méi)，在此謹(jǐn)向他們致敬。而本屆編委們秉承了他們嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的精神和對(duì)教學(xué)高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，不辭辛勞、高質(zhì)量地完成了第7版的編寫(xiě)任務(wù)。本書(shū)由劉文勵(lì)教授出任學(xué)術(shù)秘書(shū)，以其從事內(nèi)科臨床

5、和教學(xué)工作近40余年的深厚積淀為基礎(chǔ)，盡職盡責(zé)對(duì)全書(shū)稿件的整理等做了大量卓有成效的工作，在此一并表示深深的謝意。本書(shū)各篇負(fù)責(zé)人（按篇序排列）如下：鐘南山、陸再英、胡品津、章友康、謝毅、滕衛(wèi)平、張奉春、崔書(shū)章。對(duì)本書(shū)可能存在的缺點(diǎn)或不足，敬請(qǐng)讀者不吝指教。陸再英鐘南山2007年10月目錄第一篇緒論第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第一章總論第二章急性上呼吸道感染和急性氣管支氣管炎第一節(jié)急性上呼吸道感染[附]流行性感冒第二節(jié)急性氣管支氣管炎第三章肺部感染性

6、疾病第一節(jié)肺炎概述第二節(jié)細(xì)菌性肺炎一、肺炎鏈球菌肺炎二、葡萄球菌肺炎第三節(jié)其他病原體所致肺部感染一、肺炎支原體肺炎二、肺炎衣原體肺炎三、病毒性肺炎[附]傳染性非典型肺炎[附]高致病性人禽流感病毒肺炎四、肺真菌病五、肺念珠菌病六、肺曲霉病七、肺隱球菌病八、肺孢子菌肺炎第四節(jié)肺膿腫第四章支氣管擴(kuò)張癥第五章肺結(jié)核第六章慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病第一節(jié)慢性支氣管炎第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病第七章支氣管哮喘第八章肺血栓栓塞癥第九章肺動(dòng)脈高壓與肺源

7、性心臟病第一節(jié)肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi)第二節(jié)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓第三節(jié)肺源性心臟病慢性肺源性心臟病第十章間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病第一節(jié)間質(zhì)性肺疾病一、特發(fā)性肺纖維化二、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥三、其他彌漫性間質(zhì)性肺疾病第二節(jié)結(jié)節(jié)病第十一章胸膜疾病第一節(jié)胸腔積液第二節(jié)氣胸第十二章原發(fā)性支氣管肺癌第十三章睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第十四章呼吸衰竭第一節(jié)急性呼吸衰竭第二節(jié)慢性呼吸衰竭第十五章急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能障礙綜合征第一節(jié)急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征第

8、二節(jié)呼吸支持技術(shù)第三節(jié)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第一章總論第二章心力衰竭第一節(jié)慢性心力衰竭第二節(jié)急性心力衰竭第三章心律失常第一節(jié)概述第二節(jié)竇性心律失常一、竇性心動(dòng)過(guò)速二、竇性心動(dòng)過(guò)緩三、竇性停搏四、竇房傳導(dǎo)阻滯五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征第三節(jié)房性心律失常一、房性期前收縮二、房性心動(dòng)過(guò)速三、心房撲動(dòng)四、心房顫動(dòng)第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常一、房室交界區(qū)性期前收縮二、房室交界區(qū)性逸搏與心律三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心

9、動(dòng)過(guò)速四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速[附]利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過(guò)速五、預(yù)激綜合征第五節(jié)室性心律失常一、室性期前收縮二、室性心動(dòng)過(guò)速三、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯一、房室傳導(dǎo)阻滯二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第七節(jié)抗心律失常藥物的合理應(yīng)用第八節(jié)心律失常的介入治療和手術(shù)治療一、心臟電復(fù)律二、埋藏式心臟復(fù)律除顫器三、心臟起搏治療四、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常五、快速性心律失常的外科治療第四章心臟驟停與心臟性猝死第五章先天性

10、心血管病第一節(jié)成人常見(jiàn)先天性心血管病一、房間隔缺損二、室間隔缺損三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉四、二葉主動(dòng)脈瓣五、主動(dòng)脈縮窄六、肺動(dòng)脈瓣狹窄七、三尖瓣下移畸形八、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤九、法洛四聯(lián)癥十、艾森門(mén)格綜合征第二節(jié)先天性心臟病的介入治療第六章高血壓第一節(jié)原發(fā)性高血壓第二節(jié)繼發(fā)性高血壓第七章動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化第二節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一、心絞痛二、心肌梗死三、無(wú)癥狀性心肌缺血四、缺血性心肌病五、猝死第三節(jié)冠狀動(dòng)

11、脈粥樣硬化性心臟病的介入診斷和治療第八章心臟瓣膜病第一節(jié)二尖瓣疾病一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全第二節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病一、主動(dòng)脈瓣狹窄二、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第三節(jié)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病一、三尖瓣狹窄二、三尖瓣關(guān)閉不全三、肺動(dòng)脈瓣狹窄四、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第四節(jié)多瓣膜病第九章感染性心內(nèi)膜炎第一節(jié)自體瓣膜心內(nèi)膜炎第二節(jié)人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎第十章心肌疾病第一節(jié)心肌?。ㄔl(fā)性）一、擴(kuò)張型心肌病二、肥厚型心肌病三、限制型心肌病四、致心律失常型右室

12、心肌病五、不定型的心肌病第二節(jié)特異性心肌病一、酒精性心肌病二、圍生期心肌病三、藥物性心肌病四、克山病第三節(jié)心肌炎第十一章心包疾病第一節(jié)急性心包炎第二節(jié)縮窄性心包炎第十二章主動(dòng)脈和周?chē)懿〉谝还?jié)主動(dòng)脈夾層第二節(jié)閉塞性周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化第三節(jié)靜脈血栓癥第十三章心血管神經(jīng)癥第十四章心血管疾病的溶栓、抗栓治療第一節(jié)心血管疾病中常用的抗栓及溶栓藥物第二節(jié)常見(jiàn)心血管疾病的抗栓及溶栓治療第四篇消化系統(tǒng)疾病第一章總論第二章胃食管反流病第三章食管癌第四章

13、胃炎第一節(jié)急性胃炎第二節(jié)慢性胃炎第三節(jié)特殊類(lèi)型胃炎第五章消化性潰瘍第六章胃癌第七章腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎第一節(jié)腸結(jié)核第二節(jié)結(jié)核性腹膜炎第八章炎癥性腸病第一節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎第二節(jié)克羅恩病第九章大腸癌第十章功能性胃腸病第一節(jié)功能性消化不良第二節(jié)腸易激綜合征第十一章慢性腹瀉第十二章脂肪性肝病第一節(jié)非酒精性脂肪性肝病第二節(jié)酒精性肝病第十三章自身免疫性肝病第一節(jié)自身免疫性肝炎第二節(jié)原發(fā)性膽汁性肝硬化第十四章肝硬化第十五章原發(fā)性肝癌第十六章肝性腦病第十

14、七章胰腺炎第一節(jié)急性胰腺炎第二節(jié)慢性胰腺炎第十八章胰腺癌第十九章消化道出血第一節(jié)上消化道出血第二節(jié)下消化道出血第五篇泌尿系統(tǒng)疾病第一章總論第二章腎小球病概述第三章腎小球腎炎第一節(jié)急性腎小球腎炎第二節(jié)急進(jìn)性腎小球腎炎第三節(jié)慢性腎小球腎炎第四節(jié)無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿第四章腎病綜合征第五章IgA腎病第六章間質(zhì)性腎炎第一節(jié)急性間質(zhì)性腎炎第二節(jié)慢性間質(zhì)性腎炎第七章尿路感染第八章腎小管疾病第一節(jié)腎小管酸中毒一、低血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒二、近端腎

15、小管酸中毒三、高血鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒第二節(jié)Fanconi綜合征第九章腎血管疾病第一節(jié)腎動(dòng)脈狹窄第二節(jié)腎動(dòng)脈栓塞和血栓形成第三節(jié)小動(dòng)脈性腎硬化癥一、良性小動(dòng)脈性腎硬化癥二、惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥第四節(jié)腎靜脈血栓形成第十章急性腎衰竭3國(guó)發(fā)布的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(KDOQI)，對(duì)慢性腎臟病提供了循證醫(yī)學(xué)的治療指南。適時(shí)透析和一體化治療的概念，提高了終末期腎病的存活率和生活質(zhì)量。血液病方面的進(jìn)展更令人矚目，造血干細(xì)胞是最早用于臨床的成體干細(xì)胞。

16、隨著干細(xì)胞的研究，初步形成組織器官工程學(xué)或再生醫(yī)學(xué)。近年來(lái)在臨床上成功地應(yīng)用了靶向治療藥物：如針對(duì)PMIRARα基因的全反式維A酸治療早幼粒細(xì)胞白血病，抗CD20的利妥昔單抗治療B淋巴細(xì)胞疾病，特異性抑制BCRABL陽(yáng)性細(xì)胞增殖的伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病等。由于重組DNA技術(shù)的成熟，EPO、GCSF、TPO及干擾素廣泛用于臨床，提高了治療效果。內(nèi)分泌和代謝性疾病方面，近年來(lái)我國(guó)居民代謝疾病的發(fā)病率顯著上升，如糖代謝異常、超重及肥胖、

17、血脂異常癥、高尿酸血癥、代謝綜合征等，導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)病率顯著上升?，F(xiàn)已證實(shí)預(yù)防和控制糖尿病，防治血脂異?？梢詼p少或延緩心血管并發(fā)癥的發(fā)生。在我國(guó)多種甲狀腺疾病的發(fā)病率近年來(lái)顯著上升，研究表明可能與碘攝入量不恰當(dāng)有關(guān)。所以實(shí)行科學(xué)補(bǔ)碘，因地制宜，控制居民的碘攝入量在安全范圍之內(nèi)十分重要。內(nèi)分泌性高血壓在高血壓人群中所占比重明顯增加，利用血漿醛固酮血漿腎素活性比值在高血壓人群中進(jìn)行篩查，原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率可高達(dá)10%以上，值得

18、重視。風(fēng)濕性疾病多與自身免疫相關(guān)，隨著基礎(chǔ)免疫學(xué)的發(fā)展，風(fēng)濕性疾病的研究得以深入，揭示了很多相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制，相應(yīng)的新的診斷方法和治療措施也相繼應(yīng)用于臨床。特別是生物制劑靶向性治療，可以特異性阻斷發(fā)病過(guò)程中的某一個(gè)環(huán)節(jié)，達(dá)到治療疾病的目的，顯著地提高了風(fēng)濕病的治療效果。隨著工農(nóng)業(yè)的迅速發(fā)展與職業(yè)相關(guān)的各種化學(xué)制劑的中毒也明顯增多，針對(duì)各種不同化學(xué)制劑的特異性解毒藥物的研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上臨床的需要。為此，對(duì)于理化病因所致疾病的診斷仍然應(yīng)重視

19、發(fā)病的環(huán)境與發(fā)病的特點(diǎn)；急性中毒的處理中，盡快脫離中毒環(huán)境，盡快清除尚未被吸收的毒物，仍是第一要?jiǎng)?wù)。綜合以上各專業(yè)學(xué)科的發(fā)展，即反映了內(nèi)科學(xué)的發(fā)展。必須指出的是?？苹?、專業(yè)化，并不等于獨(dú)立化。“人”作為一個(gè)有機(jī)整體，疾病可以以侵犯某一系統(tǒng)或某一器官為主，但不可能對(duì)其他的器官或系統(tǒng)完全沒(méi)有影響。近年來(lái)專科的研究越是深入越是凸顯各專業(yè)分科之間交叉的復(fù)雜性，如冠心病與血脂代謝、糖尿病與腎臟病、代謝綜合征與高血壓等等學(xué)科交叉，而風(fēng)濕免疫性疾病更

20、是與各個(gè)系統(tǒng)均有密切關(guān)系。許多全身性疾病常在某器官出現(xiàn)首發(fā)癥狀，若僅關(guān)注本器官局部，不對(duì)全身表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，常常得出錯(cuò)誤的診斷。因此，作為內(nèi)科醫(yī)生必須在掌握內(nèi)科學(xué)的基本理論、基本知識(shí)與基本技能的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)內(nèi)科學(xué)系統(tǒng)性知識(shí)及臨床實(shí)踐的培訓(xùn)后方可進(jìn)入某一?？啤](méi)有堅(jiān)實(shí)的系統(tǒng)內(nèi)科基礎(chǔ)，既不可能成為一名好的內(nèi)科醫(yī)生，更不可能成為優(yōu)秀的?？漆t(yī)生。（三）如何學(xué)好內(nèi)科學(xué)1.書(shū)本知識(shí)和臨床實(shí)踐并重可供學(xué)習(xí)的內(nèi)科學(xué)相關(guān)的書(shū)籍難以計(jì)數(shù)，而《內(nèi)科學(xué)》教材

21、是以醫(yī)學(xué)生為特定的對(duì)象而編纂的。參與編寫(xiě)的專家們除具有深厚理論基礎(chǔ)，豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)外，均有多年的臨床教學(xué)經(jīng)歷。教材的內(nèi)容是醫(yī)學(xué)生必須掌握的最基本的疾病知識(shí)。本著與時(shí)俱進(jìn)的精神，每次更新改版均體現(xiàn)了各相關(guān)疾病診治的最新進(jìn)展，而內(nèi)容仍強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)用性及可操作性，撰文表述概念清楚、簡(jiǎn)明扼要，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)。以本教材為教學(xué)藍(lán)本，可使醫(yī)學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)掌握系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)的基本要領(lǐng)，為下一步進(jìn)入臨床實(shí)踐打下初步的基礎(chǔ)。進(jìn)入臨床接觸具體患者時(shí)，首先還必須認(rèn)真

22、進(jìn)行病史采集和體格檢查，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)教材中相關(guān)疾病的章節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)習(xí)，這一方面有助于年輕醫(yī)生開(kāi)闊思路更深入搜集臨床資料，重點(diǎn)選擇輔助檢查項(xiàng)目，為臨床邏輯思維分析提供更有價(jià)值的素材；另一方面經(jīng)歷了對(duì)具體患者的診治過(guò)程增加感性認(rèn)識(shí)，對(duì)患者所患疾病的理論闡述的理解和記憶更為深刻。隨著接觸患者的數(shù)量增多，通過(guò)反復(fù)理論實(shí)踐再理論再實(shí)踐的累積，臨床工作能力必將隨之提高。2.正確認(rèn)識(shí)“疾病”與“患者”從書(shū)本上所學(xué)到的是關(guān)于“疾病”的知識(shí)，而

23、醫(yī)生所面對(duì)的是患病的“患者”。書(shū)本上關(guān)于疾病的描述是某一疾病帶有普遍性的共性，而每一個(gè)患者有其各自的個(gè)性。這種個(gè)性不僅僅是疾病表現(xiàn)上的差異，還包括患者的心理活動(dòng)和社會(huì)聯(lián)系對(duì)疾病的影響。如果沒(méi)有對(duì)疾病共性的書(shū)本知識(shí)就根本不可能介入臨床診治工作。但是，要從每一個(gè)具體患者的主訴、癥狀、體征表現(xiàn)中得出正確的診斷和采取有效的治療措施，也不可能簡(jiǎn)單地從書(shū)本上直接獲得。醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中必須與患者不斷接觸、反復(fù)交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，不僅要重視軀體病

24、痛的診治，還應(yīng)兼顧心理因素及心理治療，消除患者對(duì)診療措施的疑慮，得到患者的信任。在此基礎(chǔ)上方能獲取進(jìn)一步診斷分析所需的個(gè)體化的、翔實(shí)的臨床資料。對(duì)于所取得的第一手資料還必須結(jié)合已有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)揮獨(dú)立思考進(jìn)行分析綜合，才能透過(guò)現(xiàn)象認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，作出正確的診斷。3.正確對(duì)待輔助檢查20世紀(jì)以來(lái)，物理學(xué)及醫(yī)學(xué)工程技術(shù)、生物、生化技術(shù)的飛躍發(fā)展，使內(nèi)科疾病的診斷技術(shù)發(fā)生了重大的變革。以X射線為基礎(chǔ)結(jié)合計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)的各種先進(jìn)的顯像及成像技

25、術(shù)CT、MRI、MDCT、CTA等；以超聲波探測(cè)為基礎(chǔ)的二維、三維及彩色多普勒顯像技術(shù)；各種途徑的纖維腔內(nèi)鏡的發(fā)展；生物化學(xué)，細(xì)胞生物學(xué)，分子生物學(xué)及免疫學(xué)的迅速發(fā)展；臨床血液及相關(guān)標(biāo)本檢測(cè)項(xiàng)目擴(kuò)展速度也與日俱增。不容否認(rèn)，所有這些為臨床醫(yī)生的診斷提供了極其重要的依據(jù)。但值得指出的是無(wú)論哪一種檢查都只能是輔助檢查，再多的輔助檢查也不能替代醫(yī)生的病史問(wèn)診、體格檢查、臨床邏輯思維和判斷。例如，超聲探查和CT檢查對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷是十分準(zhǔn)確

26、和敏感的，但是對(duì)一個(gè)持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓患者，如果醫(yī)生不仔細(xì)詢問(wèn)病史，不認(rèn)真考慮鑒別診斷，也就想不到有這種疾病的可能，也就不會(huì)為患者進(jìn)行相關(guān)檢查，因此而延誤診斷多年者臨床上并不少見(jiàn)。另一方面臨床上過(guò)分依賴輔助檢查，無(wú)的放矢，大撒網(wǎng)式的檢查，往往會(huì)造成該做的檢查沒(méi)有做，而對(duì)患者沒(méi)有診斷價(jià)值的檢查做了很多，既延誤了診斷也浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。因此強(qiáng)調(diào)：病史、體格檢查和臨床邏輯思維，任何時(shí)候都是醫(yī)生診斷疾病不可缺少的基本要素，有目的地選擇輔助

27、檢查項(xiàng)目并結(jié)合臨床表現(xiàn)分析和解讀檢查的結(jié)果，方能使名目繁多的輔助檢查為臨床診斷提供更有力的證據(jù)。總之，要學(xué)好內(nèi)科學(xué)一方面必須努力學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)是行醫(yī)生涯中一輩子都要堅(jiān)持的。首先是學(xué)好理論知識(shí)，并逐步豐富和更新。另一方面要勤于實(shí)踐，在踏踏實(shí)實(shí)的臨床實(shí)踐中掌握扎實(shí)的基本功，訓(xùn)練提高臨床邏輯思維能力，不斷提高自身素質(zhì)，方能成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。（陸再英鐘南山）第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第一章總論【呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見(jiàn)病多發(fā)病】據(jù)2006年全國(guó)部分城

28、市及農(nóng)村前十位主要疾病死亡原因的統(tǒng)計(jì)數(shù)，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┰诔鞘械乃劳霾∫蛑姓嫉谒奈?13.1%)，在農(nóng)村占第三位(16.4%)。由于大氣污染、吸煙、工業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致的理化因子、生物因子吸入以及人口年齡老化等因素，使近年來(lái)呼吸系統(tǒng)疾病如肺癌、支氣管哮喘的發(fā)病率明顯增加，慢性阻塞性肺疾病居高不下(40歲以上人群中超過(guò)8%)。肺結(jié)核發(fā)病率雖有所控制，但近年又有增高趨勢(shì)。肺血栓栓塞癥已經(jīng)構(gòu)成了重要的醫(yī)療保健問(wèn)題，肺動(dòng)脈高壓近年來(lái)也日益

29、受到關(guān)注。肺部彌漫性間質(zhì)纖維化及免疫低下性肺部感染等疾病發(fā)病率日漸增多。艾滋病的主要死亡原因?yàn)榉尾扛腥?，特別是卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎。從2002年底以來(lái)，在我國(guó)及世界范圍內(nèi)暴發(fā)的傳染性非典型肺炎(嚴(yán)重急性呼吸綜合征，severeacuterespiratysyndrome，SARS)疫情，由于多發(fā)生于中青年，其傳染性強(qiáng)，病死率高，又缺乏針對(duì)性的藥物，因而引起了群眾的恐慌，同時(shí)給國(guó)民經(jīng)濟(jì)造成巨大損失。目前在多個(gè)國(guó)家出現(xiàn)的人禽流感病死率超過(guò)60%。

30、而禽流感病毒侵入體內(nèi)主要的靶器官也是肺。這正說(shuō)明呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)我國(guó)人民健康危害仍是很大的，其防治任務(wù)艱巨?！竞粑到y(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系】呼吸系統(tǒng)與體外環(huán)境溝通，成人在靜息狀態(tài)下，每天約有10000L的氣體進(jìn)出于呼吸道。肺具有廣泛的呼吸面積，成人的總呼吸面積約有100m↑2（3億～7.5億肺泡），在呼吸過(guò)程中，外界環(huán)境中的有機(jī)或無(wú)機(jī)粉塵，包括各種微生物、蛋白變應(yīng)原、有害氣體等，皆可進(jìn)入呼吸道及肺引起各種疾病，因而呼吸系統(tǒng)的防御功能至關(guān)

31、重要。呼吸系統(tǒng)防御功能包括物理（鼻部加溫過(guò)濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮、黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)）、化學(xué)（溶菌酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）、細(xì)胞吞噬（肺泡巨噬細(xì)胞、多形核粒細(xì)胞）及免疫（B細(xì)胞分泌IgA、IgM等，T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，殺死微生物和細(xì)胞毒作用等）等。當(dāng)各種原因引起防御功能下降（如會(huì)厭功能障礙引起誤吸，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起咳嗽反射消失，長(zhǎng)期吸煙引起氣道纖毛黏液運(yùn)輸系統(tǒng)破壞，后天免疫功能低下引

32、起的免疫功能障礙等）或外界的刺激過(guò)強(qiáng)（各種微生物感染，吸人特殊變應(yīng)原，生產(chǎn)性粉塵，高水溶性氣體如二氧化硫、氨、氯等及低水溶性氣體如氮氧化物、光氣、硫酸二甲酯及高溫氣體等）均可引起呼吸系統(tǒng)的損傷及病變。與體循環(huán)比較，肺循環(huán)具有低壓(肺循環(huán)血壓僅為體循環(huán)的110)、低阻及高容的特點(diǎn)。當(dāng)二尖瓣狹窄、左心功能低下時(shí)，肺毛細(xì)血管壓可增高，繼而發(fā)生肺水腫。在各種原因引起的低蛋白血癥時(shí)（如肝硬化、腎病綜合征等）會(huì)發(fā)生肺間質(zhì)水腫或胸膜腔液體漏出。肺有兩

33、組血管供應(yīng)，肺循環(huán)的動(dòng)靜脈為氣體交換的功能血管，體循環(huán)的支氣管動(dòng)靜脈為氣道和臟層胸膜的營(yíng)養(yǎng)血管。肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通，所以皮膚軟組織癤癰的菌栓、深靜脈血栓形成的血栓、癌腫的癌栓，都可以到達(dá)肺，分別引起繼發(fā)性肺膿腫、肺血栓栓塞癥和轉(zhuǎn)移性肺癌。消化系統(tǒng)的腫瘤，如胃癌經(jīng)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至肺，引起兩肺轉(zhuǎn)移癌病灶。肺部病變亦可向全身播散，如肺癌、肺結(jié)核播散至骨、腦、肝等器官，同樣亦可在肺本身發(fā)生病灶播散。此外，全身免疫性疾病（如結(jié)節(jié)

34、病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、腎臟?。ㄈ缒蚨景Y）及血液?。ㄈ绨籽。┑染衫奂胺??！居绊懞粑到y(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素】（一）大氣污染和吸煙流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，呼吸系統(tǒng)疾病的增加與空氣污染、吸煙密切相關(guān)，當(dāng)空氣中降塵或二氧化硫超過(guò)1000μgm↑3時(shí)，慢性支氣管炎急性發(fā)作明顯增多，其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵等可刺激呼吸系統(tǒng)引起各種肺塵埃沉著癥，工業(yè)廢氣中致癌物質(zhì)污染大氣，是肺癌發(fā)病率增加的重要原因。吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙者慢

35、性支氣管炎的發(fā)病率較非吸煙者高2～4倍以上，肺癌發(fā)病率高4～10倍（重度吸煙者可高20倍）。據(jù)2002年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成年人吸煙率約為35.8%（男性66.0%），煙草總消耗量占世界首位。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，按目前吸煙現(xiàn)狀發(fā)展下去，到2025年，世界上每年因吸煙致死者將達(dá)到1000萬(wàn)人，為目前的3倍，我國(guó)將占200萬(wàn)人。目前我國(guó)青年人吸煙人數(shù)增多，是慢性阻塞性肺疾病和肺癌發(fā)病率增加的重要因素。（二）吸入性變應(yīng)原增加隨著我國(guó)工業(yè)化及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展

36、，特別在都市可引起變應(yīng)性疾?。ㄏ⒈茄椎龋┑淖儜?yīng)原的種類(lèi)及數(shù)量增多，如地毯、窗簾的廣泛應(yīng)用使室內(nèi)塵螨數(shù)量增多，寵物飼養(yǎng)（鳥(niǎo)、狗、貓）導(dǎo)致動(dòng)物毛變應(yīng)原增多，還有空調(diào)機(jī)的真菌、都市綠化的某些花粉孢子、有機(jī)或無(wú)機(jī)化工原料、藥物及食物添加劑等；某些促發(fā)因子的存在，如吸煙（被動(dòng)吸煙）、汽車(chē)排出的氮氧化物、燃煤產(chǎn)生的二氧化硫、細(xì)菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。(三）肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加呼吸道及肺部感染是呼吸系統(tǒng)疾病的重要組

37、成部分。我國(guó)結(jié)核?。ㄖ饕欠谓Y(jié)核）患者人數(shù)居全球第二，有肺結(jié)核患者500萬(wàn)，其中具傳染性150萬(wàn)人，而感染耐多藥的結(jié)核分枝桿菌的患者可達(dá)17%以上。由于至今尚未有防治病毒的特效方法，病毒感染性疾病的發(fā)病率未有明顯降低；自廣泛應(yīng)用抗生素以來(lái)，細(xì)菌性肺炎的病死率顯著下降，但老年患者病死率仍高，且肺炎的發(fā)病率未見(jiàn)降低。在醫(yī)院獲得性肺部感染中，革蘭陰性菌占優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶（可分解β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素）細(xì)菌明顯增多。在革蘭陽(yáng)性球菌中，耐甲氧西林的細(xì)

38、菌亦明顯增加；社區(qū)獲得性肺炎仍以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌為主要病原菌，還有軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、病毒等。在2003年暴發(fā)的SARS，則為SARS冠狀病毒感染。此外，免疫低下或免疫缺陷者的呼吸系統(tǒng)感染，則應(yīng)重視特殊病原如真菌、肺孢子菌及非典型分枝桿菌感染?！竞粑到y(tǒng)疾病的診斷】周密詳細(xì)的病史和體格檢查是診斷呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)，普通X線和電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CT)胸部檢查對(duì)診斷肺部病變具有特殊重要的作用，由于呼吸系統(tǒng)疾病常為全身疾病的