2017年病歷書寫基本規(guī)范測試題(題庫)附答案

1、2017年病歷書寫基本規(guī)范測試題（題庫）附答案一、單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（D）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后2、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次3、病歷書寫不正確的是（D）A入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D手術(shù)記錄

2、凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可23天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都

3、要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）A.讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻9、問診正確的是（D）A.您心

4、前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（A）A.7天B.9天C.14天D.3天11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（A）A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既

5、往史D.個人史14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時內(nèi)完成A.8小時B24小時.C.48小時.D.72小時16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天15、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征B、擬輸成份C、輸血前有

6、關(guān)檢查結(jié)果D、以上都是二、多選題：1、過去病史包括下列哪幾項（ABDE）A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E預(yù)防接種時及藥物過敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE）A.會診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD）A.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）A.一級

7、護理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（ABCD）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時內(nèi)入出院記錄D.24小時內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ABCD）A.名稱B.

8、型號C.使用數(shù)量D.廠家E.地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD）A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時間9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE）A.住院病歷號B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含（ABCDE）A.病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報告單E.醫(yī)學影像檢查治療三、填空題：1、病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實）、（準確）、（及時）

9、、（完整）、（規(guī)范）原則。2、病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）(轉(zhuǎn)入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會診記錄)。3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時間）。4、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應(yīng)重新書寫。5、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三