病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)試卷及答案

1、解集鄉(xiāng)衛(wèi)生院解集鄉(xiāng)衛(wèi)生院《病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)試卷及答案培訓(xùn)試卷及答案姓名姓名成績(jī)成績(jī)一、選擇題：每題一、選擇題：每題2分，共分，共30分1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。（C）A、1B、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成。（B）A、24

2、B、48C、36D、724、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（B）A、5B、6C、7D、85、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年月日起施行。（C）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（A）A、1B、2C、3D、47、入院記錄、再次或多

3、次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間完成（A）。A、24B、48C、36D、728、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（A）簽署知情同意書。A、患者本人B、法定代理人C、患者授權(quán)的人員D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（B）。A、病情變化B、輔助檢查結(jié)果C、診療措施D、患者去向10、病程記錄內(nèi)容不包括（B）。A、患者病情變化情況B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級(jí)醫(yī)師查房意見D所采

4、取的診療措施及效11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。14、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（√）15、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)隨意。（）16、病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（√）17、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。（）18、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（）19、首次病程錄是

5、指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)外完成。（）20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（√）21、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)、黑色油水的圓珠筆。（√）22、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（）23、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（√）24、）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)

6、囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)備用醫(yī)囑單。（）25、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（√）26、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（√）27、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由其他醫(yī)生對(duì)患者病情所作的總結(jié)。（）28、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（√）29、再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。（）30、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任

7、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）31、手術(shù)同意書是術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（√）32、書寫入院記錄的初步診斷時(shí)，若診斷為多項(xiàng)，應(yīng)主次分明，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（√）33、輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機(jī)構(gòu)名稱和檢查號(hào)。（）34、