病歷書寫規(guī)范培訓2016

1、病歷書寫規(guī)范培訓,白水縣醫(yī)院2016.6,前言,病歷作為臨床醫(yī)學文書，客觀記錄了患者疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸，反映了醫(yī)療行為的全程，是醫(yī)療、教學、科研的第一手資料，更是行業(yè)管理中綜合評價醫(yī)療技術、醫(yī)療質量和醫(yī)療管理水平的依據(jù)。,前言,隨著社會和經濟的發(fā)展，病歷不僅是為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭議等提供客觀的醫(yī)療行為事實和法律的書證，保護患者合法權益的重要文檔，還是符合法學、社會學的要求，成為勞動就業(yè)、醫(yī)療保險等提供人群基本健康憑證之一。,前

2、言,高質量的病歷作為醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的醫(yī)療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，在涉及醫(yī)療爭議時，又成為判定法律責任、維護醫(yī)患雙方合法權益的重要依據(jù)。病歷質量管理已經成為醫(yī)院管理的重要內容之一。,前言,病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實的記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸，反映了醫(yī)療機構醫(yī)療行為的全過程與質量，病歷書寫既是臨床醫(yī)務人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。,一、病歷的定義,病歷是指醫(yī)務人員在

3、醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。,病歷的定義,目前，臨床對醫(yī)學記錄通常用病案和病歷兩個術語。病歷是指患者正在治療中，醫(yī)療記錄尚未完成，醫(yī)務人員正在書寫的文件資料；病案是指患者出院后，病歷資料經過整理，裝訂成冊后，統(tǒng)一歸病案室管理。二者的區(qū)別是：前者是患者在醫(yī)院正在治療中醫(yī)務人員書寫的醫(yī)療記錄；后者是指已經完成的醫(yī)療記錄。,病歷的定義,對于病歷的概念需要說明兩點第一：由于現(xiàn)代

4、醫(yī)療活動存在著多學科分工與合作，不可避免的存在著一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，從而形成一些臨時文件，而這些文件一旦達到了具體醫(yī)療行為目的之后就沒有存在的價值，醫(yī)院一般不予保存，如入院須知、輔助檢查申請單等。第二、病理切片、x線片、CT片等不能納入病案保存，存入病案的只是報告單。因此不是所有醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料都是病歷（案）資料。,二、病歷的類型與組成,病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護

5、理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,病歷的類型,病歷的類型按種類：門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時間運行病歷和出院病歷（終末病歷）,病歷的組成,一、門急診病歷的組成1、門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）2、病歷記錄3、化驗單（檢驗報告）4、醫(yī)學影像檢查資料等。,病歷的組成,二、住院病歷的組成1、住院病案首頁2、入院記錄3、病程記錄（包括首次病程記

6、錄、日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、輸血記錄、有創(chuàng)操作記錄、術前小結等）4、會診記錄5、疑難病歷討論記錄6、術前討論記錄,病歷的組成,7、手術同意書8、麻醉同意書（含麻醉前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄）9、手術風險評估表、手術安全核查記錄表手術物品清點記錄表、手術記錄10、植入性醫(yī)療器械登記表11、術后病程記錄12、出院記錄、死亡記錄、死亡病案討論記錄,病歷的組成,1

7、3、輸血治療知情同意書14、特殊檢查（特殊治療）同意書15、病危（重）通知書16、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）17、輔助檢查報告單18、體溫單19、醫(yī)學影像檢查資料20、病理資料21、其他,三、病歷的價值與書寫意義,病歷的價值真實反映患者的病情直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質量和學術水平醫(yī)療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料為政府決策、醫(yī)療管理提供不可缺少的醫(yī)療信息醫(yī)療爭議時是判定法律責任的重要依據(jù)醫(yī)療保險中是相關醫(yī)療付

8、出的依據(jù),三、病歷的價值與書寫意義,書寫意義1、書寫完整而規(guī)范的病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作2、是培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員臨床思維能力的基本方法3、是提高醫(yī)務人員業(yè)務水平的重要途徑4、是考核臨床醫(yī)務人員實際工作能力的客觀檢驗標準之一,病歷書寫原則和基本要求,病歷書寫原則：第三條：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。,病歷書寫原則,客觀性是病歷的根本屬性和要求（一）病歷應當客觀真實反映醫(yī)療過程詢問到的情況要如實記載

9、但不是簡單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應當作規(guī)范、技術處理不能保證患方陳述的真實性檢查獲得的信息要真實雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結果絕對準確，但應當在確實實施的前提下獲得相應結果，才能予以記錄,病歷書寫原則,客觀性是病歷的的根本屬性和要求（二）醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善

10、病歷,病歷書寫原則,如何理解“及時”無法用一個具體的時間來要求，依據(jù)規(guī)范中對具體文書書寫的時間要求來完成相應的文書即可及時：正趕上時候，適合需要；不拖延，馬上 ， 立刻即時：立即即刻：立刻,病歷書寫原則,如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關內容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相

11、應醫(yī)囑，有相應檢查報告單,病歷書寫原則,如何理解“規(guī)范”文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實踐中具體情況實施措施統(tǒng)一計算機打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一,病歷書寫的基本要求,第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求.病歷的制作工具藍黑墨水、碳素墨水藍或黑色的圓珠筆打印病歷的色帶、紙張,病歷書寫的基本要求,第五條 病歷書寫應當使用中

12、文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫語言的要求,病歷書寫的基本要求,第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 內 容 表 達 的 要 求：病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。應當注意：不能太潦草簽名可以使用個性化簽名,病

13、歷書寫的基本要求,病歷書寫文字要求病歷書寫應當規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰杜絕錯別字?；颊咝彰麘斪鹬兀坏秒S意、擅自更改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關的醫(yī)學法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權糾紛,病歷書寫的基本要求,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有

14、審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。,病歷書寫的基本要求,1、病歷修改（住院醫(yī)師、護士）錯誤修改例：......注意有無■■ 出血...… 2、 病歷修改（上級醫(yī)務人員）上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭議，我們建議保持原記錄清晰可辨應當簽名、注明修改日期,病歷書寫的基本要求,第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

15、 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。簽 名 的 要 求,病歷書寫的基本要求,第九條　病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。日 期 和 時 間 的 寫 法病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、

16、月、日”順序填寫2010.01.27 2010-03-05急診病歷、危重患者病情記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間應注明至“時、分” 中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的00：30,病歷書寫的基本要求,病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、床號、住院號等），標注頁碼，排序正確。（每一項內容從起始頁碼標注，如入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑等）各種輔

17、助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。收到的各種檢查報告單（檢查結果）24小時內歸入病歷。,病歷書寫的基本要求,第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將

18、有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。,門診病歷,門診病歷書寫內容及要求第十二條　門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,門診病歷,第十三條　門（急

19、）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容：應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容：應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。,門診病歷,第十四條 門（急）診病歷記錄應當

20、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。,門診病歷,初診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，初步診斷及處理意見和醫(yī)師簽名。,門診病歷,,門診病歷,門（急）診病歷初診書寫格式 （10項） [示例]就診日期： 年 月 日 時 分 就診科別： 主訴：

21、 現(xiàn)病史：

22、 既往史： 查體：T ℃ P 次/min R 次/min

23、 BP mmHg（包括各種陽性體征和重要的陰性體征） ?？魄闆r：

24、 輔助檢查：1．

25、 2． 初步診斷：1． 2． 診療意見： 1．

26、 2． 醫(yī)師簽名：,,

27、,門診病歷,復診病歷記錄復診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,,,門診病歷,門(急）診復診病歷格式[示例]就診日期： 年 月 日 時 就診科室： 主訴： 病史：

28、 查體： 輔助檢查

29、：1． 2． 診 斷： 1．

30、 2． 診療意見：1． 2．

31、 醫(yī)師簽名：,門診病歷,,留觀病歷,急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。,留觀病歷,（一）急診留觀病歷的內容1、生命體

32、征趨勢圖（體溫單）2、醫(yī)囑單3、急診留觀記錄及病程記錄4、輔助檢查結果、會診單、各種知情告知同意書、手術和操作記錄等5、護理記錄單,留觀病歷,（二）急（門）診留院觀察記錄格式（建議采用表格式），病人進入留觀病房或觀察室后6小時內完成。因搶救急?；颊?，未能及時書寫的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。,留觀病歷,（三）急（門）診留院觀察病程記錄要求：1．急（門）診留觀記錄除首頁外，用住院病歷副頁書寫。2

33、、急（門）診留觀病歷的內容包括：簡要的病史特點、本次診斷、診療措施。每次記錄要有記錄時間，并精確到分鐘。記錄內容必須包括患者的血壓、呼吸、脈博、體溫情況。3．應對患者的癥狀、體征、治療以及病情變化情況進行詳盡的觀察，留觀病例的病程記錄每24小時不得少于2次，急、危、重癥隨時記錄，留觀記錄應能反映出上級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況。交、接班以及會診或轉診、收入院、轉院、出院等均應有相應記錄。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄，其內容及要求按照住

34、院病歷要求執(zhí)行。,留觀病歷,4、留觀結束后應在病程記錄中有“留觀小結”，內容包括：留觀時情況、診療經過、離開時病情及留觀診斷,有關復診醫(yī)囑的說明，記錄簡單明確，患者離開留觀室時應記錄去向。5、留觀時間超過72小時，按住院病人要求細則處理。6、留觀病例的醫(yī)囑用住院病歷的“臨時醫(yī)囑”單開具。7、留觀病歷由急診科整理后歸急診科保管，保存期為15年。留觀病人離院時，經治醫(yī)師要在病人門診病歷手冊中將留觀時情況、診療經過、有關復診醫(yī)囑給予說明

35、，交由患者自行攜帶；留觀后收住院的病例，留觀病歷納入住院病歷保管，排序在住院病歷后面。,留觀病歷,,留觀病歷,,入院記錄的內容要求及格式,入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內

36、完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。,入院記錄,入院記錄的內容及要求(一)、患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。注意：病史陳述者是患者本人時，只寫“本人”，如果是其他家屬陳述者，則應書寫家屬的姓名，如，其父，張XX?？煽砍潭炔粚憽?入院記錄,,入院記錄,主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。上腹疼

37、5年，嘔血，便血1天。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。注意：主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。,入院記錄,現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。,入院記錄,1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前

38、驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲

39、、大小便、體重等情況。6.與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,入院記錄,應當注意的問題：1.現(xiàn)病史描寫的內容要與主訴一致2.書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況3凡與本次疾病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內,入院記錄,既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。主要內容包括：①、既往的健康狀況、疾病史。②、傳染病史(疾病名稱要掛“”號)。③、預防接種史。④、藥

40、物及食物過敏史。⑤、手術、外傷及輸血史。⑥、系統(tǒng)回顧無特殊。,入院記錄,,入院記錄,個人史，婚姻史、女性患者的月經、婚育史，家族史。1、個人史：①、出生地及居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。②、生活習慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。③、職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。④、冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。,入

41、院記錄,婚姻史、月經史、生育史：記錄婚姻狀況，結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數(shù)、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡，經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。記錄格式如下： 初潮年齡 行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡） 14 55（2016.12.5）生育情況按下列順序寫明：足月分娩數(shù)－早產數(shù)－流產或人流數(shù)－存活數(shù)。即：1－

42、0－0－1。并記錄計劃生育措施。,,入院記錄,家族史：家族史內容主要包括：①、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應記錄死亡原因及年齡。②、家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。,入院記錄,體格檢查：應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝

43、、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。,入院記錄,?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 外科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本專業(yè)有關的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫見?？魄闆r。專科檢查情況應全面，詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。,入院記錄,輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其

44、他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。格式：輔助檢查2010-3-5（本院可以不寫名稱） 血常規(guī)：……… ＂＂ ＂＂2010-3-5 (西安西京醫(yī)院) 頭顱CT (3025號): 1、…… 2、……,入院記錄,,入院記錄,初步診斷：是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。,入院記錄,入院診

45、斷問題本次規(guī)范沒有規(guī)定確定診斷名稱，是初步診斷還是入院診斷。如果要寫，什么時候寫？是否可以在入院記錄書寫時寫？建議在確診后或者主治醫(yī)師首次查房后寫可否使用補充診斷、確定診斷、最后診斷術后診斷等術語在入院記錄中出現(xiàn)？修正診斷？,入院記錄,疾病診斷填寫的基本原則1、本科疾病放在前；其他科疾病放在后。2、主要疾病放在前；次要疾病放在后。3、原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后。4、已治疾病放在前；未治疾病放在后。5、急性疾病放

46、在前；慢性疾病放在后。6、損傷與中毒疾病放在前；非此類疾病放在后。7、傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后。8、后遺癥放在前；原手術、外傷史或病史放在后。9、危及患者生命的疾病放在前，不嚴重的疾病放在后。10、醫(yī)療費用和精力多的，時間長的放在前；少的放在后。 在臨床醫(yī)療工作中要靈活掌握這十條原則，關鍵是填寫好主要診斷，其他診斷按臨床習慣順序填寫，但又要符合國際疾病分類要求。,入院記錄,書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,入院

47、記錄,入院記錄格式示例:一般項目按照規(guī)定書寫病史陳述者：本人(其母：梁XX)反復咳嗽咯痰5年，伴咯血3年。 患者自1997年初因感冒發(fā)熱后出現(xiàn)咳嗽咯黃色膿痰，癥狀反復出現(xiàn)，痰量逐漸增多，每日痰量約50～150ml，無臭，清晨起床及晚上躺下時較多。上述癥狀于冬春季以及天氣轉涼時易出現(xiàn)且往往伴發(fā)熱，體溫波動在37．5℃～39．6℃之間，但平時無潮熱盜汗，應用“先鋒Ⅳ”，“止咳藥水”后(劑量不詳

48、)，咳嗽咯痰癥狀可控制，1999年9月1日又因受涼而發(fā)生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血數(shù)口，色鮮紅，當時無發(fā)熱及胸痛，以后每次咳嗽咯痰發(fā)作時往往咯血，量多少不定，約5—10ml，每次發(fā)病應用“先鋒Ⅳ”、“止血藥”等治療后逐漸緩解。2002年3月31日(入院前兩天)受雨淋后又出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，先后咯血三次，每次量50ml而由門診收入院，病者一向較消瘦，病后胃納尚可，大小便正常。 既往體健，預防接種史不詳，無咳嗽氣促史，無患肝炎、傷寒等傳染

49、病、無牙齦出 血、鼻衄、便血史、無手術外傷史、無藥物、食物過敏史。生長在廣州，未到過血吸蟲流行區(qū)，無煙酒嗜好，亦無接觸化學藥品及刺激性氣體史。24歲結婚，丈夫生前體健，去年死于車禍。 月經生育史：月經15 02.3.25，育有一子，健康。家庭成員中無高血壓、腫瘤、結核等發(fā)病情況。?（以上各項可融合在一起寫）,入院記錄,T38℃，P88次／分，R24次／分，BPl20／75mmHg 神志清楚，發(fā)育正常，慢性病容，較消瘦

50、，自動體位，查體合作，全身皮膚及鞏膜無黃染，唇輕度紫紺，雙頜下可觸及二粒黃豆大淋巴結，無壓痛，質軟，余淺表淋巴結無腫大。雙眼對稱，瞳孔等圓等大，對光反射存在，鼻腔及外耳道無分泌物，咽部輕度充血，后壁淋巴濾泡增生，扁桃腺不腫大。頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張，胸廓桶形，呼吸稍促，肋間隙增寬，語顫對稱性減弱，兩肺叩診過清音，左肺下界鎖骨中線第6肋間，右肺下界鎖骨中線第5肋間，雙肺下界于腋中線第9肋間，肩胛線上第十肋間，呼吸音減弱

51、，雙后下肺可聞少許濕性羅音，心尖博動不明顯，心左界于左鎖骨中線內第2厘米肋間，心率 88次／分，心律整，心音遠，未聞病理性雜音，腹壁靜脈無怒張，腹平軟無壓痛，肝于右鎖骨中線肋下3厘米，質中等硬，無壓痛，肝上界于右鎖骨中線上第五肋間，脾未觸及，腎區(qū)無叩壓痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動正常，下肢無浮腫，生殖器及肛門未查。膝反射存在，無病理神經反射。,入院記錄,輔助檢查：2002、4、1、 本院門診胸片意見：①左下肺支氣管擴張并感染

52、；②肺氣腫。 初步診斷 ① 左下肺支氣管擴張并感染及咯血； ② 阻塞性肺氣腫。 簽名： X X X 入院診斷 ① ②

53、 簽名： X X X／X X X修正診斷 ① ② 簽名： X X X／X X X 年 月 日,入院記錄,,,,入院記錄,,,,,,,,,,,,,,,再次或多次入院記錄內容、要求及書寫格式:再次或多次入院記錄：是指患者因患同一種疾?。ㄅf病復發(fā)）再次或多次入住同

54、一醫(yī)療機構時書寫的記錄。內容包括：1.主訴：記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。2.第一次住院情況，摘要記錄第一次住院情況。第一次住院時的主訴、入院的時間、查體、對診斷有價值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時醫(yī)囑。3.本次住院情況，要詳細記錄?，F(xiàn)病史包括：上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發(fā)病以來的一般情況。既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及

55、前次病歷的病案號。4.多次入院記錄，詳細記錄第一次和本次住院情況，簡要記錄第2～X住院情況。5.再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一標題“再次入院記錄”。6.新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再次入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。7、體格檢查部分記錄同入院記錄。,,,入出院記錄,患者入院不足24小時出院記錄書寫格式、內容及要求1.患者入院不足24小時出院的，應當書寫“24小時內入出院記錄”專頁。由值班醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫，應

56、當在患者出院后24小時內完成。（在超過8小時，已經書寫首次病程記錄的情況下，則在首次病程記錄后書寫，不必另頁）。記錄的內容：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院時情況、初步診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2.入院時間和出院時間應該寫明年月日時。3.出院醫(yī)囑（包括出院后的建議、主要治療方法、注意事項等）4.已經完成入院記錄的，按照住院病人對待。,,,,,,24小時內入院死亡記

57、錄書寫格式、內容及要求 1.患者入院不足24小時死亡的，應當書寫“24小時內入院死亡記錄”專頁。由值班醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫，應當在患者死亡后24小時內完成。（在超過8小時，已經書寫首次病程記錄的情況下，則在首次病程記錄后書寫，不必另頁，包括搶救記錄）。2、入院時間和出院時間應該寫明年月日時。死亡時間要具體到分鐘。3、記錄的內容：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、

58、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。,,,,,病程記錄,病程記錄是繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,首次病程記錄,首次病程記錄得要求：1、由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（實習醫(yī)師，進修醫(yī)師不得書寫）2、應當在患者入院8小時內完成。3、首次

59、病程不得與上級醫(yī)師查房合二為一，分開書寫。4、格式：首次病程記錄居中，另起一行頂格書寫日期和時刻。具體內容另起一行空兩格書寫。5、記錄內容：病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃、醫(yī)師簽名。,首次病程記錄,,首次病程記錄,,首次病程記錄,關于首次病程記錄的問題書寫格式：臨床特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃必須寫全。如何理解“擬診討論”根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并

60、對下一步診治措施進行分析。診斷明確的是否應當要鑒別診斷？ 建議應該有鑒別診斷,首次病程記錄,,首次病程記錄,,首次病程記錄,,首次病程記錄,,首次病程記錄,,病程記錄,,病程記錄,,病程記錄,,上級醫(yī)師查房記錄,,,,,,,,,,,,,,,交接班記錄：1、交(接)班記錄系指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診治情況進行簡要總結的記錄。 2、交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班

61、醫(yī)師于接班后24小時內完成。3、交(接)班記錄的內容包括：人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、人院診斷、診治經過、目前診斷及治療情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名。,,格式：（一）交班記錄的格式：年 月 日 時 分 交班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于x年x月x日x時入院。入院時情況：入院診斷：診療經過：目前情況：目前診斷：交班注意事項：

62、 醫(yī)師簽名,,（二）接班記錄格式年 月 日 時 分 接班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于x年x月x日x時入院。入院時情況：入院診斷：診療經過：目前情況：目前診斷：接班診療計劃：醫(yī)師簽名,,,接班記錄,,轉科記錄,,,,轉科記錄,,轉科記錄,,,,階段小結,,,,,,,,,,,,,會診記錄,1、會診記錄(含會診意見)系指患者在住院期間需

63、要其他科科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。2、會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄應當簡要說明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名。3、會診記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。4、急會診應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，會診結束后即刻完成會診記錄。5、普通（常規(guī)）會診意見應當在會診申請發(fā)出后48小時內完成。6、會診記錄內容：會診意見、

64、會診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。7、申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見的執(zhí)行情況。8、院外（上級醫(yī)院）會診，必須有醫(yī)務科和主管院長的簽字審批表，附在病歷中。,,,,,,,術前小結,,,,,2010年3月15日 術前小結 患者劉某，男，32歲 …… 入院診斷：左三踝粉碎性骨折，左踝部皮膚擦傷。 術前診斷: 左三踝粉碎性骨折 手術指征:1、粉碎性骨折對位

65、對線差 2、內踝骨折軟組織（關節(jié)囊）嵌頓 擬施手術名稱：左內踝骨折切開復位固定術 麻醉方式：持續(xù)硬膜外麻醉 注意事項：術前各項常規(guī)檢查正常，配血400ml.手術區(qū)皮膚準備已完成。已向患者及家屬交代病情，講明手術的風險性和必要性，患者及家屬同意手術，對可能出現(xiàn)的風險表示理解，并已在手術同意書上簽名。術中嚴格無菌技術操作，手術區(qū)嚴密止血，注意保護血管和神經，骨膜剝離不可太多

66、，以免影響骨折愈合。術后石膏固定，注意末梢血運變化。 術前手術醫(yī)師張XX已詳細閱讀病人相關資料，并查過病人，根據(jù)資料診斷明確，無手術禁忌，準備手術。 參加手術人員：張XX 劉XX 王XX 手術日期：2010年3月16日9時 張XX(術者)/劉

67、XX,術前討論,術前討論 術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。2、術前討論內容：包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見和主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。,術前討論,,術前討論,,,術前討論,,手術記錄,手術記錄 1、指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、

68、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。2、應當在術后24小時內完成。3、特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名（包括外聘專家）。二助及其他人員一律不得書寫。4、手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。,手術記錄,5、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理應記錄以下內容：（1）、術時

69、手術者的體位，皮膚消毒方法、消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度，解剖層次及止血方式。（2）、探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近器官或組織的關系，腫瘤應記錄有無轉移、淋巴結腫大等情況。如與臨床診斷不符合時，更應詳細記錄。(3)、手術的理由，方式和步驟應包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱范圍；修補重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質及數(shù)量；使用的人體置物及各種特殊