醫(yī)用耗材新增或替換使用申請表

1、醫(yī)用耗材新增或替換使用申請表申請科室：申請日期：耗材名稱申請新增□申請?zhí)鎿Q□品牌進口□國產(chǎn)□可收費□不可收費□醫(yī)保編碼醫(yī)保支付□醫(yī)保不支付□限定支付是□無□收費編碼陽光平臺最低采購價格估計月使用量建議供應(yīng)商聯(lián)系人手機號碼在國際□國內(nèi)□上?！踉摦a(chǎn)品技術(shù)有臨床應(yīng)用在國內(nèi)□上?！踔饕褂冕t(yī)院名稱名稱品牌醫(yī)保編碼最高零售限價供應(yīng)商名稱目前醫(yī)院內(nèi)使用的同類耗材情況（申請?zhí)鎿Q需列清原使用產(chǎn)品）申請表應(yīng)附以下附件：1、該產(chǎn)品在國際、國內(nèi)及上海醫(yī)療單位

2、使用的情況說明和介紹，該產(chǎn)品技術(shù)應(yīng)用需要配套的設(shè)備名稱和人員技術(shù)準入資質(zhì)要求等情況說明。2、若該產(chǎn)品及技術(shù)在我院開展使用屬于全國或上海地區(qū)首次的，則需提交該產(chǎn)品詳細的技術(shù)資料、國外臨床使用報告。如可獲得，應(yīng)提供國內(nèi)外相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)標準、技術(shù)規(guī)范、行業(yè)指南和專家共識作為準入依據(jù)，其中涉及本產(chǎn)品部分需提供中文譯本。3、該產(chǎn)品彩色技術(shù)說明書及相關(guān)材料。4、該產(chǎn)品陽光平臺議價信息，醫(yī)保編碼授予文件。5、若該產(chǎn)品是消毒產(chǎn)品請?zhí)峁┬l(wèi)生安全評價報

3、告和使用中的感控技術(shù)及醫(yī)療防護要點說明。6、該產(chǎn)品的醫(yī)療器械注冊證、生產(chǎn)單位的生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)單位的授權(quán)書、供應(yīng)商的醫(yī)療器械經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照、供應(yīng)商提供中國裁判文書網(wǎng)查詢的無行賄查詢報告。申請目的意義、預(yù)計風(fēng)險、及使用效益分析（包括該產(chǎn)品與院內(nèi)已有同類產(chǎn)品優(yōu)缺點比較，如為臨（包括該產(chǎn)品與院內(nèi)已有同類產(chǎn)品優(yōu)缺點比較，如為臨床使用應(yīng)提供預(yù)計適應(yīng)癥分析）床使用應(yīng)提供預(yù)計適應(yīng)癥分析）：申請人簽名：申請人聯(lián)系方式：科室行政主任意見：申請使用該

4、產(chǎn)品是為了開展新技術(shù)□改善提高技術(shù)□，經(jīng)科室討論同意使用。主任簽名：日期以上內(nèi)容由申請科室負責(zé)填寫以上內(nèi)容由申請科室負責(zé)填寫醫(yī)務(wù)處預(yù)審意見預(yù)審意見：（若此表申請人是護士長，則（若此表申請人是護士長，則1515條款由護理部主任審核）條款由護理部主任審核）1、若該產(chǎn)品屬于全國或上海地區(qū)首次使用的，已向市衛(wèi)計委醫(yī)政處提出申請，并已經(jīng)通過□未通過□審批。2、申請科室提出使用的依據(jù)是否合理：合理□不合理□3、該產(chǎn)品預(yù)審?fù)ㄟ^□不通過□。4、該產(chǎn)品的

5、使用對醫(yī)院耗占比影響：大□一般□不影響□5、其他審核意見：簽名：日期6、該產(chǎn)品的使用是否符合醫(yī)院感控要求：符合□不符合□（6、7條款由醫(yī)務(wù)處院感科審條款由醫(yī)務(wù)處院感科審核）核）7、醫(yī)院感控建議使用該產(chǎn)品要關(guān)注的問題：院感科科長簽名：日期財務(wù)處預(yù)審預(yù)審意見：1、經(jīng)審核確認該產(chǎn)品醫(yī)保支付□不支付□，限定使用范圍：2、經(jīng)核準該產(chǎn)品醫(yī)院向患者的收費單價：3、其他審核意見：簽名：日期采購處預(yù)審意見：1、該產(chǎn)品屬于類醫(yī)療器械，可收費□不可收費□，有

6、□無□醫(yī)療器械注冊證。2、該產(chǎn)品屬于進口□國產(chǎn)□，若是國產(chǎn)的有□無□生產(chǎn)單位的生產(chǎn)許可證。3、代理供應(yīng)商的營業(yè)執(zhí)照有□無□、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證有□無□、生產(chǎn)單位授權(quán)書有□無□、中國裁判文書網(wǎng)查詢的無行賄查詢報告有□無□。4、該申請的同類產(chǎn)品一年內(nèi)醫(yī)院內(nèi)部有□無□招標。5、其他審核意見：簽名：日期經(jīng)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會年月日開會討論意見：□同意使用□不同意使用□其他醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會主任委員簽名：日期：說明：1、此表內(nèi)所有打“”的內(nèi)

7、容必須填寫。2、申請科室負責(zé)收集申請產(chǎn)品的相關(guān)資料，作為申請表的附件一起遞交給醫(yī)務(wù)處。3、各級行政部門審核時有疑問可直接與科室申請人聯(lián)系，若審核不同意，請直接通知申請科室，若審核通過則處長簽名后負責(zé)轉(zhuǎn)交給下一個行政部門。4、醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會審核通過后，負責(zé)在每年的4月15日和10月15日前將申請表匯總，并組織醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會會議，在聽取申請科室說明后進行綜合評估討論、票決，票決結(jié)果報醫(yī)院班子會討論，討論通過后由醫(yī)院醫(yī)用耗材管